Schwangerschaftsabbruch

Versicherte haben Anspruch auf Leistungen bei einem nicht rechtswidrigen Abbruch der Schwangerschaft durch einen Arzt.

Schwangerschaftsabbruch im Strafrecht
Grundsätzlich ist der Abbruch einer Schwangerschaft, ob von Seiten der Schwangeren oder von einem anderen, strafbar (§ 218 Strafgesetzbuch - StGB).

In jahrzehntelangem Streit um diesen § 218 hat sich jedoch die Erkenntnis durchgesetzt, dass Schwangerschaftsabbrüche in der Regel unter einem starken psychischen Druck auf die Schwangere und häufig aus sozialen oder persönlichen Notlagen heraus vorgenommen werden.

Im jetzigen § 218a StGB wird aufgrund dessen eine Einschränkung der Strafbarkeit des Schwangerschaftsabbruchs vorgenommen. Diese Einschränkung hat zwei Stufen:

- unter bestimmten Voraussetzungen ist ein Schwangerschaftsabbruch straflos. "Der Tatbestand des § 218 ist nicht verwirklicht" - so das Gesetz -, + wenn die Schwangere den Abbruch verlangt und + sie sich vorher entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen hat beraten lassen (s. 2.) und + der Schwangerschaftsabbruch von einem Arzt vorgenommen wird und + zum Zeitpunkt des Abbruchs seit der Empfängnis nicht mehr als zwölf Wochen vergangen sind (§ 218a Abs. 1 StGB).

Solche Schwangerschaftsabbrüche werden also nicht als Straftat verfolgt; gleichwohl werden sie implizit als der Rechtsordnung widersprechend, also rechtswidrig, gewertet. Das ergibt sich durch einen Vergleich mit dem Abs. 2 des § 218a StGB. Diese Rechtswidrigkeit hat u.a. Auswirkungen auf das Leistungsrecht der Krankenkassen bei Schwangerschaftsabbrüchen (s. 3.)

- unter anderen Voraussetzungen gilt ein Schwangerschaftsabbruch jedoch weder als Delikt noch als rechtswidrig. Dies ist der Fall, wenn der Abbruch die einzige Möglichkeit ist, um eine Gefährdung der Schwangeren durch die Schwangerschaft zu vermeiden oder zu beenden, und er von einem Arzt durchgeführt wird (§ 218a Abs. 2 StGB). Gleiches gilt, wenn die Schwangerschaft durch ein an der Frau begangenes Sexualdelikt verursacht wurde (§ 218a Abs. 3 StGB).

Die Schwangerschaftskonfliktberatung
Voraussetzung für die Straflosigkeit eines nicht strafbaren, aber rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruchs ist die Teilnahme der Schwangeren an einer Beratung nach § 219 StGB. Diese Schwangerschaftskonfliktberatung wird von Beratungsstellen durchgeführt; der Arzt, der ggf. den Schwangerschaftsabbruch durchführen soll, darf nicht der Berater sein. Auf ihren Wunsch hin kann die Schwangere gegenüber der sie beratenden Person anonym bleiben.

Die Beratung hat unverzüglich zu erfolgen, sobald die Schwangere dies wünscht. Im Beratungsgespräch selbst werden die Gründe für den gewünschten Schwangerschaftsabbruch besprochen, Rechtsansprüche und Hilfen für ein Leben mit dem Kind dargestellt und Hilfen seitens der Beratungsstellen, z. B. bei der Wohnungssuche, angeboten.

Nach Abschluss der Beratung stellt die entsprechende Stelle eine Bescheinigung darüber aus. Diese Bescheinigung ist eine Voraussetzung für die Straflosigkeit eines Schwangerschaftsabbruchs nach § 218a Abs. 1 StGB. Ausgeschlossen ist im übrigen, dass die beratende Person die Beratung so lange verzögert oder in die Länge zieht, dass dadurch die Zwölf-Wochen-Frist des § 218a Abs. 1 überschritten würde (§ 7 Abs. 3 Schwangerschaftskonfliktgesetz).

Das Leistungsrecht der Krankenkassen gegenüber gesetzlich Versicherten:
Rechtsgrundlage für die Leistungen der Krankenkassen an versicherte Schwangere im Falle eines Schwangerschaftsabbruchs ist weiterhin § 24b SGB V.

Im Falle eines nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruchs (z. B. aufgrund medizinischer oder kriminologischer Indikation) tragen die Krankenkassen sämtliche Kosten des Eingriffs einschließlich der Krankenhauspflege (§ 24b Abs. 2 SGB V), sofern der Abbruch in einer Einrichtung vorgenommen wird, in der auch eine notwendige Nachbehandlung gewährleistet ist. Als Einrichtung im Sinne des § 13 Schwangerschaftskonfliktgesetz kommt auch ein niedergelassener Vertragsarzt in Betracht, welcher die nach der Vereinbarung von Qualitätssicherungsmaßnahmen beim ambulanten Operieren gestellten Anforderungen erfüllt.

Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Krankenkassen haben am 16. Oktober 1995 ein Gemeinsames Rundschreiben verabschiedet, in dem die leistungsrechtlichen Neuerungen beim Schwangerschaftsabbruch auf der Basis des Schwangeren- und Familienhilfeänderungsgesetzes aufgezeigt werden. Die Leistungspflicht der Krankenkasse umfasst nach wie vor die nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbrüche, die aufgrund einer medizinischen oder kriminologischen Indikation durchgeführt werden.

Die frühere "embryopathische" Indikation gibt es nicht mehr. Allerdings wird nach der Gesetzesbegründung diese Fallkonstellation durch die Formulierung der medizinischen Indikation in § 218a StGB aufgefangen. Eine zu erwartende schwere Behinderung des Kindes kann also durchaus eine schwere Beeinträchtigung des körperlichen und seelischen Gesundheitszustandes der Schwangeren darstellen und somit einen nicht rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch zur Folge haben.

Bei einem rechtswidrigen, aber straffreien Schwangerschaftsabbruch übernehmen die Krankenkassen die Kosten für die ärztliche Beratung über den Abbruch, die Behandlung während der Schwangerschaft und für eine Behandlung, die aufgrund von Komplikationen während oder nach dem Abbruch notwendig wird.

Ausgeschlossen sind Leistungen für den Abbruch selbst im weiteren Sinne (also auch für Anästhesie, Medikamente, Krankenhauspflegesatz für den Tag des Abbruchs usw.). In § 24b Abs. 3 und 4 SGB V sind hierzu die Einzelheiten geregelt. Hat die Schwangere jedoch ein geringes Einkommen, sind die Krankenkassen zur Übernahme aller Kosten auch bei rechtswidrigen Schwangerschaftsabbrüchen verpflichtet.

Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen
Bei einem straffreien, aber rechtswidrigen Schwangerschaftsabbruch hat die Schwangere die Kosten des Abbruchs selbst zu tragen. Diese vier- oder fünfstellige Summe aufzubringen, kann aber gerade in einer sozial ohnehin schwierigen Lage im Zusammenhang mit dem Schwangerschaftsabbruch unzumutbar sein.

Mit dem "Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen" wird die bisherige Regelung in solchen Fällen (Eintreten der Sozialhilfe) geändert.

Ob das Aufbringen der Mittel für den Abbruch unzumutbar ist, bestimmt sich nach § 1 des Gesetzes anhand von Einkommensgrenzen.

Übersteigen die persönlich verfügbaren Einkünfte der Frau diese Einkommensgrenzen nicht, so sind die Krankenkassen auf Antrag verpflichtet, die Kosten für den Schwangerschaftsabbruch vollständig zu übernehmen, so, als wäre er nicht rechtswidrig (§ 2). Das gleiche gilt, wenn die Frau Sozialhilfe, Arbeitslosenhilfe, BAföG, Berufsausbildungsbeihilfe, Leistungen für die Arbeits- und Berufsförderung Behinderter oder Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz bezieht.

Die Kosten, die den Krankenkassen dadurch entstehen, werden von den Ländern erstattet.
Die Leistungsverpflichtung der Krankenkassen gegenüber Nichtversicherten
Auch Frauen, die nicht bei einer gesetzlichen Krankenkasse versichert sind, können im Falle eines Schwangerschaftsabbruchs Leistungen der Krankenkasse entsprechend § 24b Abs. 4 in Anspruch nehmen.

Seit dem 1.1.1996 gilt § 21b des SGB I, der als rechtliche Grundlage des Leistungsanspruchs das "Gesetz zur Hilfe für Frauen bei Schwangerschaftsabbrüchen in besonderen Fällen" benennt. Dieses Gesetz bestimmt in § 3 Abs. 1: "Die Leistungen werden auf Antrag durch die gesetzliche Krankenkasse gewährt, bei der die Frau gesetzlich krankenversichert ist. Besteht keine Versicherung bei einer gesetzlichen Krankenkasse, kann die Frau einen Träger der gesetzlichen Krankenversicherung am Ort ihres Wohnsitzes oder ihres gewöhnlichen Aufenthaltes wählen."

Die Krankenkasse hat der Frau nach Prüfung der Voraussetzungen eine Bescheinigung über die Kostenübernahme auszustellen. Die den Krankenkassen entstehenden Kosten werden vom Land erstattet.


Selbständige

Hauptberuflich selbständig Erwerbstätige sind versicherungsfrei, und zwar auch bei gleichzeitigem Eintritt von Sachverhalten, die für sich allein zur Krankenversicherungspflicht führen würden (z.B. versicherungspflichtige Nebentätigkeit).

Es gibt jedoch folgende Ausnahmen von der Versicherungsfreiheit:
- Leistungsempfänger nach dem Arbeitsförderungsgesetz,
- landwirtschaftliche Unternehmer,
- Künstler und Publizisten und
- Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen.

Sind bei diesem Personenkreis bestimmte Voraussetzungen erfüllt, besteht die Möglichkeit der Befreiung von der Versicherungspflicht.

Im Gegensatz zu den Arbeitnehmern ist nur ein kleiner Teil der Selbständigen versicherungspflichtig. Mit dem "Gesetz zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte und Korrekturen in der Sozialversicherung" wurden weitere "arbeitnehmerähnliche Selbständige" und "Scheinselbständige" in die Rentenversicherung einbezogen (Scheinselbständigkeit).


Scheinselbständigkeit

Die verschärfte Wettbewerbs- und Arbeitsmarktsituation hat im Zuge einer Deregulierung der Beschäftigung in den letzten Jahren zu einem Anstieg der sog. Scheinselbständigkeit geführt. Diese Erscheinung erstreckt sich - mit gewissen Schwerpunkten - auf zahlreiche Bereiche des Wirtschaftslebens.

Durch das Gesetz zu Korrekturen in der Sozialversicherung und zur Sicherung der Arbeitnehmerrechte soll den Sozialversicherungsträgern die Bekämpfung der Scheinselbständigkeit erleichtert werden. Scheinselbständige Arbeitnehmer sollen schneller und einfacher als bisher erkannt und in die Versicherungspflicht einbezogen werden. Dazu ist in § 7 Abs. 4 SGB IV ein Kriterienkatalog eingestellt worden. Bei Vorliegen von mindestens zwei dieser Kriterien wird hiernach das Bestehen einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt vermutet. Den Nachweis für das Vorliegen einer selbständigen Tätigkeit hat der Auftraggeber oder der Betroffene zu führen. Der Nachweis kann durch sämtliche Tatsachen erfolgen, die die Selbständigkeit des Betroffenen belegen. Hierbei ist eine Gewichtung und Gesamtbetrachtung aller Umstände des Einzelfalles maßgebend. Liegen sowohl Merkmale vor, die für eine Beschäftigung sprechen, als auch solche, die eher auf die Selbständigkeit hindeuten, kommt es darauf an, welche Merkmale in ihrer Bedeutung überwiegen.

Sofern die betroffenen Personen nach dem Einkommensteuerrecht als Selbständige behandelt werden, ist für sie in § 14 Abs. 4 SGB IV eine besondere Bestimmung der beitragspflichtigen Einnahmen enthalten.

Personen, die nicht von § 7 Abs. 4 SGB IV erfasst werden, können unter den Voraussetzungen des § 2 Nr. 9 SGB VI als arbeitnehmerähnliche Selbständige rentenversicherungspflichtig werden. Für arbeitnehmerähnliche Selbständige, die ihre Tätigkeit bereits am 31.12.1998 ausüben, ist eine Befreiung von der Rentenversicherungspflicht auf Antrag bis zum 30.6.1999 vorgesehen.

Diese gesetzliche Regelung zur Bekämpfung der Scheinselbständigkeit ist weiterhin umstritten, insbesondere durch anhaltende Kritik aus der Wirtschaft. Die Bundesregierung hat mittlerweile eine Kommission eingesetzt, die sich mit den Folgen dieses Gesetzes auf die verschiedenen betroffenen Branchen und der vehementen Kritik auseinandersetzt. Zur Zeit scheint es wahrscheinlich, dass bestimmte "klassische" Freiberufler (z. B. Journalisten, EDV-Fachleute, Übersetzer) nicht mehr den Regelungen des § 7 Abs. 4 SGB IV unterliegen sollen. Die Regierung äußerte sich dahingehend, dass diese Personen grundsätzlich gegen die Risiken Krankheit und Alter abgesichert seien.

1. Versicherungsrecht
1.1 Kriterienkatalog
Nach dem Kriterienkatalog des § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV besteht die gesetzliche Vermutung, dass erwerbsmäßig tätige Personen gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind, wenn mindestens zwei der nachstehend genannten Merkmale vorliegen:

1. Im Zusammenhang mit der Tätigkeit werden mit Ausnahme von Familienangehörigen keine versicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigt.
2. Die Betroffenen sind regelmäßig und im wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig.
3. Es sind für Beschäftigte typische Arbeitsleistungen zu erbringen, insbesondere unterliegen die Betroffenen den Weisungen des Auftraggebers und sind in dessen Arbeitsorganisation eingegliedert.
4. Die Betroffenen treten nicht aufgrund unternehmerischer Tätigkeit am Markt auf.

1.2 Beschäftigung von Arbeitnehmern
Die Nichtbeschäftigung von versicherungspflichtigen Arbeitnehmern ist ein wichtiges Merkmal für das Vorliegen einer Beschäftigung. Anders als ein Selbständiger kann ein abhängig Beschäftigter die von ihm zu erbringende Arbeitsleistung in der Regel nicht auf andere Personen übertragen, sondern hat sie persönlich zu erbringen. Ausgenommen ist lediglich die Beschäftigung von nahen Familienangehörigen.

Familienangehörige sind danach:
1. der Ehegatte
2. Verwandte bis zum zweiten Grade (Kinder, Enkelkinder, Eltern, Großeltern und Geschwister)
3. Verschwägerte bis zum zweiten Grade (Schwiegersöhne, Schwiegertöchter, Schwiegerenkel, Stiefkinder, Stiefenkel und Ehegatten von Geschwistern)
4. Pflegekinder des Versicherten oder seines Ehegatten. (Personen, mit denen der Versicherte oder sein Ehegatte durch ein auf längere Dauer angelegtes Pflegeverhältnis mit häuslicher Gemeinschaft wie Kinder mit Eltern verbunden ist)

Die obengenannten Familienangehörigen bleiben bei der Prüfung nach dem Kriterienkatalog unabhängig davon unberücksichtigt, ob für sie Sozialversicherungspflicht besteht oder nicht. Alle übrigen Arbeitnehmer sind zu berücksichtigen, es sei denn, sie üben eine -> geringfügige Beschäftigung aus.

1.3 Bindung an einen Auftraggeber
Die Bindung an einen Auftraggeber gilt vor allem in den Fällen einer vertraglichen Ausschließlichkeitsbindung. Es genügt jedoch auch eine faktische Bindung.

Durch das Erfordernis regelmäßig und im wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig zu sein, soll Ausnahmefällen Rechnung getragen und insbesondere sichergestellt werden, dass eine Tätigkeit in nur unbedeutendem Umfang für einen oder auch mehrere andere Auftraggeber die Vermutung einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt nicht ausschließt. Konzernunternehmen im Sinne des § 18 Aktiengesetz (AktG) gelten als ein Auftraggeber.

1.4 Arbeitnehmertypische Arbeitsleistungen
Das Kriterium der Erbringung von Arbeitsleistungen, die für Beschäftigte typisch sind, ist vor allem in den Fällen von Bedeutung, in denen ein Auftraggeber neben festangestellten Personen auch freie Mitarbeiter beschäftigt. Lässt sich bei der Gesamtwürdigung der Tätigkeit des freien Mitarbeiters im Vergleich zu den festangestellten Personen kein wesentlicher Unterschied feststellen, spricht dies für ein Beschäftigungsverhältnis.

Nach herrschender Meinung ist die Arbeitnehmereigenschaft durch persönliche Abhängigkeit vom Arbeitgeber infolge Eingliederung in dessen Betrieb gekennzeichnet. Die persönliche Abhängigkeit kommt in einem mehr oder weniger ausgeprägten Weisungsrecht des Arbeitgebers in bezug auf Zeit, Dauer, Ort und Art der Arbeitsausführung zum Ausdruck. Das Weisungsrecht kann auch durch wirtschaftliche Bindungen und durch genaue Auftrags- und Terminvorgaben ersetzt werden.

Die für das Beschäftigungsverhältnis charakteristischen Eigenschaften der Weisungsabhängigkeit und der Eingliederung in die Arbeitsorganisation des Auftraggebers sind zur Verdeutlichung des Merkmals der für Beschäftigte typischen Arbeitsleistungen im Gesetz ausdrücklich erwähnt.

1.5 Unternehmerische Tätigkeit
Selbständig ist im allgemeinen nur jemand, der auch unternehmerische Entscheidungsfreiheit genießt sowie unternehmerische Chancen wahrnehmen und hierfür Eigenwerbung betreiben kann. Personen treten insbesondere dann nicht aufgrund unternehmerischer Tätigkeit am Markt auf, wenn sie über Einkaufs- und Verkaufspreise, Warenbezug, Einsatz von Kapital und Maschinen weitgehend nicht eigenständig entscheiden können.

2. Auswirkungen auf die Sozialversicherung
Durch die Aufnahme der Regelung des § 7 Abs. 4 SGB IV wird klargestellt, dass die Vermutung einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt für alle Zweige der Sozialversicherung gilt. Wird diese Vermutung nicht widerlegt, führt dies zu einem Beschäftigungsverhältnis im Sinne des § 7 Abs. 1 SGB IV und begründet grundsätzlich Versicherungspflicht in der Kranken-, Pflege-, Renten- und Arbeitslosenversicherung (§ 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V, § 20 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI, § 1 Satz 1 Nr. 1 SGB VI, § 25 Abs. 1 SGB III). Demzufolge gelten alle versicherungs-, beitrags- und melderechtlichen Konsequenzen eines Beschäftigungsverhältnisses.

Scheinselbständige Arbeitnehmer, die daneben eine weitere Beschäftigung ausüben, unterliegen ggf. in allen Beschäftigungen der Sozialversicherungspflicht. Außerdem gelten die für Beschäftigte maßgeblichen Regelungen über die Versicherungsfreiheit (z. B. wegen Ausübung einer geringfügigen Beschäftigung, bei Bezug einer Altersrente aus der gesetzlichen Rentenversicherung).

Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt, sind krankenversicherungsfrei. Diese Vorschrift findet auch auf scheinselbständige Arbeitnehmer uneingeschränkt Anwendung. Wird die Beschäftigung des scheinselbständigen Arbeitnehmers im Einkommensteuerrecht als selbständige Tätigkeit bewertet, ist für die Ermittlung des regelmäßigen Jahresarbeitsentgelts § 14 Abs. 4 SGB IV beachtlich, wonach bis zum Nachweis eines niedrigeren oder höheren Einkommens ein Einkommen in Höhe der Bezugsgröße maßgeblich ist. Bei Ansatz der Bezugsgröße kommt Versicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht in Betracht.

Wird bereits zu Beginn der Beschäftigung ein niedrigeres oder höheres Einkommen nachgewiesen, ist dieses Einkommen nicht nur für die Beitragseinstufung, sondern auch für die versicherungsrechtliche Beurteilung maßgeblich; übersteigt das nachgewiesene Einkommen die Jahresarbeitsentgeltgrenze, besteht von vornherein Krankenversicherungsfreiheit. Wird dagegen erst im Laufe der Beschäftigung ein die Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigendes Jahresarbeitsentgelt nachgewiesen, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem das höhere Arbeitseinkommen nachgewiesen wird, wenn auch die Jahresarbeitsentgeltgrenze des nächsten Kalenderjahres überschritten wird. Besteht Krankenversicherungsfreiheit wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze und wird ein niedrigeres Einkommen als die Jahresarbeitsentgeltgrenze nachgewiesen, dann tritt Krankenversicherungspflicht von dem Zeitpunkt an ein, von dem das niedrigere Arbeitsentgelt anzusetzen ist.

Außerdem ist zu beachten, dass Versicherungspflicht in der Krankenversicherung nicht vorliegt, wenn das Beschäftigungsverhältnis neben einer hauptberuflichen selbständigen Tätigkeit ausgeübt wird (§ 5 Abs. 5 SGB V).

Die mit Wirkung vom 1.1.1999 an geltende Regelung des § 7 Abs. 3 SGB IV über den Fortbestand eines Beschäftigungsverhältnisses für Zeiten ohne Anspruch auf Arbeitsentgelt findet auch auf scheinselbständige Arbeitnehmer Anwendung.

3. Nicht erfasste Personenkreise
3.1 Handelsvertreter
Für Handelsvertreter, die im wesentlichen frei ihre Tätigkeit gestalten und über ihre Arbeitszeit bestimmen können, gilt die Vorschrift des § 7 Abs. 4 SGB IV (das Bestehen einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt) nicht. Der Begriff des Handelsvertreters ist in § 84 HGB definiert. Hiernach ist Handelsvertreter, wer als selbständiger Gewerbetreibender ständig damit betraut ist, für einen anderen Unternehmer Geschäfte zu vermitteln (Vermittlungsvertreter) oder in dessen Namen abzuschließen (Abschlussvertreter). Selbständig ist, wer im wesentlichen frei seine Tätigkeit gestalten und seine Arbeitszeit bestimmen kann (§ 84 Abs. 1 HGB).

Handelsvertreter im Sinne dieser Norm sind danach ausschließlich selbständige Gewerbetreibende (Unternehmer), die zu einem anderen Unternehmer (oder mehreren Unternehmern) in einem Betreuungsverhältnis eigener Art stehen. Dieses muss darauf gerichtet sein, für den anderen Unternehmer Geschäfte zu vermitteln oder in dessen Namen Geschäfte abzuschließen. Der Handelsvertreter ist Kaufmann im Sinne des Handelsgesetzbuches und kann als solcher eine eigene Firma führen.

Der Handelsvertreter, der nach der Definition selbständiger Unternehmer ist, tritt demnach seinem Auftraggeber, der ebenfalls Unternehmer ist, rechtlich gleichgeordnet gegenüber. Die Tatsache, dass es sich bei dem Rechtsverhältnis zwischen Auftraggeber und Handelsvertreter um ein Rechtsverhältnis zwischen zwei selbständigen Unternehmern handelt, von denen jeder sein eigenes Unternehmerrisiko trägt, ist auch bei der Bestimmung der gegenseitigen Pflichten und Rechte zu berücksichtigen.

Wer ohne selbständig im Sinne des Absatzes 1 des § 84 HGB zu sein, ständig damit betraut ist, für einen Unternehmer Geschäfte zu vermitteln oder in dessen Namen abzuschließen, gilt nach § 84 Abs. 2 HGB hingegen als Angestellter (insbesondere Mitarbeiter im Außendienst).

3.2 Gesellschafter - Geschäftsführer einer GmbH
Für Gesellschafter - Geschäftsführer einer GmbH scheidet eine Prüfung nach § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV generell aus. Die versicherungsrechtliche Beurteilung dieser Personen erfolgt ausschließlich nach § 7 Abs. 1 SGB IV unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.

4. Widerlegung der Vermutung eines Beschäftigungsverhältnisses gegen Arbeitsentgelt
Die Rechtsvermutung des § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV für das Vorliegen einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt entbindet die Sozialversicherungsträger grundsätzlich davon, im Einzelfall das Bestehen einer abhängigen Beschäftigung oder einer selbständigen Tätigkeit prüfen zu müssen.

Aufgrund der gesetzlich festgelegten Umkehr der Beweislast obliegt es dem Auftragnehmer oder seinem Auftraggeber nachzuweisen, dass trotz Erfüllung des § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV im konkreten Einzelfall gleichwohl eine selbständige Tätigkeit vorliegt. Der Nachweis kann durch sämtliche Tatsachen erfolgen, die die Selbständigkeit des Betroffenen belegen.

Die Widerlegung der Vermutung eines Beschäftigungsverhältnisses gegen Arbeitsentgelt ist bei der für die Entscheidung über die Versicherungspflicht und die Beitragshöhe nach zuständigen Einzugsstelle zu führen. Zuständig ist die Krankenkasse, bei der der scheinselbständige Arbeitnehmer versichert ist. Besteht im Zeitpunkt des Verfahrens kein Versicherungsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenkasse, ist die Krankenkasse zuständig, bei der der scheinselbständige Arbeitnehmer zuletzt versichert war. War er bisher noch nicht gesetzlich krankenversichert, kann im Rahmen des Krankenkassenwahlrechts die Krankenkasse frei gewählt werden.

Wird die Widerlegung der gesetzlichen Vermutung innerhalb von zwei Wochen nach Aufnahme der Erwerbstätigkeit geltend gemacht, wirkt sie vom Beginn an; im übrigen nur für die Zukunft. Hierdurch wird eine zeitnahe versicherungsrechtliche Klärung erreicht, die den Auftraggeber vor späteren Beitragsnachforderungen im Zusammenhang mit Betriebsprüfungen schützt. Für eine Übergangszeit bis zum 31.3.1999 tritt die Wirkung einer geltend gemachten Widerlegung für das Vorliegen einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt auch dann von der Aufnahme der Erwerbstätigkeit ein, wenn die Zweiwochenfrist nicht eingehalten wird.

Die Krankenkasse entscheidet mittels eines rechtsbehelfsfähigen Bescheides. Eine Ausfertigung des Bescheides ist dem Auftraggeber zu übersenden. In den Fällen, in denen das Vorliegen einer selbständigen Tätigkeit nachgewiesen und damit die Rechtsvermutung widerlegt wird, ist außerdem dem zuständigen Rentenversicherungsträger eine Ausfertigung des Bescheides zu übersenden, wenn der Betroffene im Zusammenhang mit der selbständigen Tätigkeit keine versicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigt sowie regelmäßig und im wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig ist.

In Fällen, in denen die Künstlersozialkasse eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit festgestellt hat, gilt die Vermutung ohne Einschaltung der Einzugsstelle widerlegt. Entsprechendes gilt, wenn ein Rentenversicherungsträger im Rahmen der Rentenversicherungspflicht eine Selbständigkeit festgestellt hat.

5. Pflichten des Auftraggebers
Die Auftraggeber der scheinselbständigen Arbeitnehmer gelten als Arbeitgeber.

Hierdurch wird klargestellt, dass alle Pflichten, die sich für einen Arbeitgeber aus den Vorschriften des Sozialgesetzbuches ergeben, vom Auftraggeber zu erfüllen sind. Hierzu gehören insbesondere die Feststellung von Versicherungspflicht und Versicherungsfreiheit, die Ermittlung des beitragspflichtigen Arbeitsentgelts, die Berechnung und Zahlung des Gesamtsozialversicherungsbeitrags, die Erstattung von Meldungen nach der DEÜV sowie die Führung von Lohnunterlagen. Wer Auftraggeber ist, ergibt sich aus den dem Auftragsverhältnis zugrundeliegenden zivilrechtlichen Vereinbarungen.

6. Beitragsrecht
6.1 Allgemeines

Da die Scheinselbständigen wie Arbeitnehmer zu behandeln sind, gelten ihre Auftraggeber als Arbeitgeber. Dies führt dazu, dass sie auch für diese Arbeitnehmer die Berechnung und Abführung der Beiträge zu übernehmen haben. Dabei stellen die von den scheinselbständigen Arbeitnehmern nach § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV aus dieser Erwerbstätigkeit erzielten Einnahmen Arbeitsentgelt dar.

In den Fällen des § 7 Abs. 4 SGB IV gilt bei einer Beschäftigung, die nach dem Einkommensteuerrecht als selbständige Tätigkeit bewertet wird, als Arbeitsentgelt ein Einkommen in Höhe der Bezugsgröße, bei Nachweis eines niedrigeren oder höheren Einkommens jedoch dieses Einkommen (§ 14 Abs. 4 SGB IV). Der Nachweis eines niedrigeren oder eines höheren Einkommens kann sowohl von den Versicherten im Zusammenwirken mit ihren Arbeitgebern als auch von den Sozialversicherungsträgern (z. B. über die Vorlageverpflichtung von Einkommensteuererklärungen oder über Betriebsprüfungen) erbracht werden.

Längstens bis zum Ablauf von drei Kalenderjahren nach dem Jahr der Aufnahme der selbständigen Tätigkeit sind als beitragspflichtige Einnahmen ein Arbeitseinkommen in Höhe von 50 Prozent der monatlichen Bezugsgröße anzusetzen, wenn die Versicherten dies beantragen. Der Antrag ist gegenüber der Krankenkasse zu stellen, bei der der Beschäftigte versichert ist.

6.2 Arbeitnehmer, die nach dem Einkommensteuerrecht nicht als Selbständige bewertet werden
Führt der Arbeitgeber für den scheinselbständigen Arbeitnehmer die Steuern an das Finanzamt ab, behandelt er sie also diesbezüglich wie Beschäftigte, sind die vom scheinselbständigen Arbeitnehmer erzielten Einnahmen Arbeitsentgelt und als solche der Beitragsberechnung zugrunde zu legen.

6.3 Arbeitnehmer, die nach dem Einkommensteuerrecht als Selbständige bewertet werden
6.3.1 Allgemeines
Werden die scheinselbständigen Arbeitnehmer steuerrechtlich als Selbständige behandelt mit der Folge, dass sie ihre Steuern an das Finanzamt unmittelbar selbst abführen, ist ein besonderes Verfahren zur Feststellung der Beitragsbemessungsgrundlage notwendig.

Auch bei diesem Personenkreis gelten grundsätzlich die Einnahmen aus der scheinselbständigen Tätigkeit als beitragspflichtiges Arbeitsentgelt. Zu dessen Bestimmung wird allerdings auf den Inhalt des letzten Einkommensteuerbescheides zurückgegriffen. Ist eine Bestimmung der Beitragsbemessungsgrundlage an Hand des letzten Einkommensteuerbescheides nicht möglich, sind die Beiträge unter Berücksichtigung der Bezugsgröße zu ermitteln.

6.3.2 Beitragspflichtige Einnahmen in Anlehnung an die Bezugsgröße
Ein Einkommensteuerbescheid nach dem das maßgebliche Arbeitsentgelt bestimmt werden könnte, liegt bei Beginn einer versicherungspflichtigen scheinselbständigen Tätigkeit nicht vor. Deshalb hat der Arbeitgeber (Auftraggeber) der Berechnung der Sozialversicherungsbeiträge einen Betrag in Höhe der Bezugsgröße als Arbeitsentgelt zugrunde zu legen. Diese Regelung gilt bis zur Vorlage eines Einkommensteuerbescheides aus der scheinselbständigen Beschäftigung.

Längstens bis zum Ablauf von drei Kalenderjahren nach dem Jahr der erstmaligen Aufnahme der Tätigkeit als scheinselbständiger Arbeitnehmer der Beitragsberechnung wird als Arbeitsentgelt ein Betrag in Höhe von 50 Prozent. der Bezugsgröße zugrunde gelegt. Die Regelung hat Gültigkeit bis zur Vorlage eines Einkommensteuerbescheides aus der scheinselbständigen Beschäftigung. Zur Erreichung dieser Regelung bedarf es eines Antrags des scheinselbständigen Arbeitnehmers, der bei der zuständigen Krankenkasse zu stellen ist. Wird der Antrag binnen zwei Wochen nach Aufnahme der ersten Tätigkeit als scheinselbständiger Arbeitnehmer gestellt, wirkt er auf den Beginn dieses Beschäftigungsverhältnisses zurück; sonst in die Zukunft.

6.3.3 Beitragspflichtige Einnahmen nach dem letzten Einkommensteuerbescheid
Der scheinselbständige Arbeitnehmer seinem Auftraggeber zur Berechnung der Gesamtsozialversicherungsbeiträge seinen letzten sich auf die Tätigkeit als scheinselbständiger Arbeitnehmer beim selben Auftraggeber beziehenden Einkommensteuerbescheid vorzulegen.

Für den Nachweis des von der Bezugsgröße abweichenden Arbeitseinkommens sind die sich aus dem letzten Einkommensteuerbescheid für das zeitnaheste Kalenderjahr ergebenden Einkünfte aus der versicherungspflichtigen Beschäftigung solange maßgebend, bis ein neuer Einkommensteuerbescheid vorgelegt wird.

Der Einkommensteuerbescheid ist dem Arbeitgeber spätestens zwei Kalendermonate nach seiner Ausfertigung vorzulegen. Dabei können im Einkommensteuerbescheid enthaltene Daten, die nicht das Arbeitseinkommen aus der versicherungspflichtigen Tätigkeit betreffen, unkenntlich gemacht werden. Statt des Einkommensteuerbescheides kann auch eine Bescheinigung des Finanzamtes oder eines Steuerberaters vorgelegt werden, die die für den Nachweis des Arbeitsentgelts erforderlichen Daten des einkommensteuerlichen Bescheides über die Höhe des nachgewiesenen Arbeitseinkommens aus der scheinselbständigen Beschäftigung, das Veranlagungsjahr, und das Datum des Steuerbescheides enthält. Änderungen des Arbeitsentgelts werden vom 1. des auf die Vorlage des Einkommensbescheides folgenden Kalendermonats an berücksichtigt.

Arbeitseinkommen ist der nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelte Gewinn aus einer selbständigen Tätigkeit (hier: als scheinselbständiger Arbeitnehmer). Unter Arbeitseinkommen ist daher - je nachdem, wie der steuerliche Gewinn nach Maßgabe des Einkommensteuergesetzes zu ermitteln ist - entweder der Unterschiedsbetrag zwischen dem Betriebsvermögen am Schluss des Kalenderjahres und dem Betriebsvermögen am Schluss des vorangegangenen Kalenderjahres oder der Überschuss der Betriebseinnahmen über die Betriebsausgaben zu verstehen.

Zu den Betriebsausgaben gehören alle Aufwendungen, die durch die versicherungspflichtige Tätigkeit veranlasst worden sind. Das sind insbesondere:

- Aufwendungen für Betriebsräume (Miete, Beleuchtung, Heizung, Reinigung),
- Aufwendungen für Hilfskräfte (Lohn, Arbeitgeberanteil der Sozialversicherungsbeiträge),
- Aufwendungen, wie sie sonst als Werbungskosten von den Einkünften aus nichtselbständiger Arbeit abgezogen werden, soweit sie bei der Ausübung der versicherungspflichtigen selbständigen Tätigkeit entstanden sind (z. B. Aufwendungen für Arbeitsmittel, Beiträge zu Berufsständen und Berufsverbänden sowie Abschreibung für Abnutzung und Substanzverringerung).

Bei der Ermittlung des Arbeitseinkommens dürfen nicht abgesetzt werden:
- Sonderausgaben, das sind insbesondere: Versicherungsbeiträge (Beiträge zur Renten-, Kranken-, Pflege-, Unfall-, Lebens-, Haftpflichtversicherung u.a.m., Beiträge an Bausparkassen, Kirchensteuer, Spenden für gemeinnützige Zwecke, Verluste der fünf vorangegangenen Veranlagungszeiträume),
- Sonderfreibeträge, das sind Altersentlastungsbeträge und Haushaltsfreibeträge,
- außergewöhnliche Belastungen,
- Verlustabzug aus anderen Veranlagungsjahren.

Das Arbeitseinkommen ist durch Vorlage des letzten Einkommensteuerbescheides nachzuweisen. Die in diesem Bescheid zuletzt festgestellten Einkünfte aus der versicherungspflichtigen scheinselbständigen Tätigkeit werden jährlich dynamisiert. Dies erfolgt durch Vervielfältigung mit dem Prozentsatz, der sich aus dem Verhältnis des vorläufigen Durchschnittsentgelts für das Kalenderjahr, für das das Arbeitseinkommen nachzuweisen ist, zu dem Durchschnittsentgelt für das maßgebende Veranlagungsjahr des Einkommensteuerbescheides ergibt.

In der gesetzlichen Rentenversicherung ist der Beitragsberechnung mindestens ein Betrag in Höhe von 630 DM zugrunde zu legen. Diese Regelung ist im Rahmen des Gesamtsozialversicherungsbeitrags auch auf alle anderen Sozialversicherungszweige anzuwenden.

7. Übergangsfälle
Bei Personen, die das scheinselbständige Beschäftigungsverhältnis bereits vor dem 1.1.1999 ausgeübt haben, ist für die Bestimmung des Arbeitsentgelts der letzte Einkommensteuerbescheid maßgebend, in dem der Gewinn aus dieser Tätigkeit ausgewiesen ist. Liegt für diese Tätigkeit noch kein Einkommensteuerbescheid vor, sind die Beiträge nach der Bezugsgröße zu erheben. Wurde die Tätigkeit nach dem 31.12.1996 aufgenommen, konnte bis zum 31.3.1999 bei der Krankenkasse die Beitragsbemessung nach der Hälfte der monatlichen Bezugsgröße beantragt werden.

7.1 Beitragstragung und Beitragszahlung
Die Sozialversicherungsbeiträge sind grundsätzlich je zur Hälfte vom scheinselbständigen Arbeitnehmer und vom Auftraggeber zu tragen. Der Auftraggeber hat das Recht, den Beitragsanteil des scheinselbständigen Arbeitnehmers von dessen Vergütung einzubehalten. Er ist als Beitragsschuldner verpflichtet, den Gesamtsozialversicherungsbeitrag an die zuständige Krankenkasse zu zahlen . Dabei sind Beiträge zur Krankenversicherung nach dem erhöhten Beitragssatz zu zahlen, wenn für den scheinselbständigen Arbeitnehmer kein Anspruch auf Entgeltfortzahlung im Krankheitsfalle besteht.

Der Auftraggeber ist als Beitragsschuldner verpflichtet, den Gesamtsozialversicherungsbeitrag an die zuständige Krankenkasse zu zahlen.

8. Rentenversicherungspflicht arbeitnehmerähnlicher Selbständiger
Nach § 2 Nr. 9 SGB VI sind selbständig tätige Personen als sogenannte arbeitnehmerähnliche Selbständige in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig, wenn sie

- im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Tätigkeit mit Ausnahme von Familienangehörigen keine versicherungspflichtigen Arbeitnehmer beschäftigen sowie
- regelmäßig und im wesentlichen nur für einen Auftraggeber tätig sind .

Die für den Eintritt der Rentenversicherungspflicht maßgeblichen Kriterien entsprechen den ersten zwei Kriterien in § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV.

Eine Rentenversicherungspflicht als arbeitnehmerähnlicher Selbständiger kommt unter den obengenannten Voraussetzungen in Betracht, wenn die vorrangige Vermutung einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt nach § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV widerlegt ist.

Selbständig tätige Handelsvertreter sind von der Versicherungspflicht nach § 2 Nr. 9 SGB VI nicht ausgeschlossen. Im übrigen richtet sich das Verhältnis zu anderen Versicherungspflichttatbeständen in der Rentenversicherung nach dem allgemeinen Grundsatz, dass in Bezug auf ein und dieselbe Tätigkeit die Regelung vorgeht, die im Einzelfall den günstigsten sozialen Schutz gewährt (Günstigkeitsprinzip), so dass z. B. versicherungspflichtige Künstler und Publizisten i.S. des Künstlersozialversicherungsgesetzes im Hinblick auf die für die Beteiligten günstigeren Beitragsregelungen dieses Gesetzes allein nach § 2 Nr. 5 SGB VI versicherungspflichtig sind.

Arbeitnehmerähnliche Selbständige, die am 31.12.1998 nicht versicherungspflichtig waren und ab 1.1.1999 nach § 2 Satz 1 Nr. 9 SGB VI versicherungspflichtig werden, können sich jedoch unter den Voraussetzungen des § 231 Abs. 5 SGB VI auf Antrag bis zum 30.6.1999 von dieser Rentenversicherungspflicht befreien lassen. Über die Befreiung entscheidet der zuständige Rentenversicherungsträger.

Ob die vorrangige Vermutung einer Beschäftigung gegen Arbeitsentgelt nach § 7 Abs. 4 Satz 1 SGB IV besteht oder aber widerlegt ist, ist sowohl in den Fällen des § 2 Nr. 9 SGB VI als auch bei einem Antrag auf Befreiung von der Versicherungspflicht vorab von der zuständigen Einzugsstelle zu entscheiden. Dies gilt nicht für Personen, die von § 7 Abs. 4 SGB IV nicht erfasst werden


Standardtarif (ST)

Präambel:
Der Standardtarif ST für ältere Versicherte garantiert dem Privatversicherten, dass er keinen höheren Beitrag zahlen muss, als den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV. Sein Leistungsversprechen ist daher dem der GKV vergleichbar und kann auch künftig angepasst werden. Im Zuge des GKV-Reformierung (GKV-Reformgesetz 2000) ist eine Senkung des Mindesteintrittsalters auf 55 Jahre geplant. Außerdem wird die Einführung einer Ehegattenkappung auf 150% des GKV-Höchtsbeitrages diskutiert.

Der Standardtarif ST beinhaltet beträchtliche Einbußen im Leistungsbereich für den Versicherten. Weiterhin können im Tarif ST die Leistungen analog der GKV angepasst werden, wenn diese sich weiter verringern.

Der Versicherte ist jedoch insbesondere im Alter auf die ungekürzten Leistungen angewiesen. 

Aufnahmefähigkeit:
Aufnahmefähig sind Personen, die das 65. Lebensjahr vollendet haben, wenn sie seit mindestens 10 Jahren ununterbrochen über einen Zuschuss berechtigten Versicherungsschutz verfügen. Neben dem Standardtarif darf für eine versicherte Person keine weitere Krankheitskostenteil- oder -vollversicherung bestehen.

Beitrag:
Der zu zahlende Beitrag ist begrenzt auf die Höhe des durchschnittlichen Höchstbeitrages der GKV. Dieser bemisst sich nach dem durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen (§ 247 SGB V) und der Beitragsbemessungsgrenze (Par. 223 Abs. 3 SGB V).

Geltungsbereich:
Innerhalb Europa, keine Weltgeltung. 

Leistungen
Leistungsänderung:

Der Standardtarif ST sieht Leistungen vor, die den Leistungen der GKV jeweils vergleichbar sind. Der Versicherer ist berechtigt, die tariflichen Leistungen mit Wirkung für bestehende Versicherungsverhältnisse, auch für den noch nicht abgelaufenen Teil des Versicherungsjahres den Leistungen der GKV anzupassen.

ambulante Behandlung:
a: 100% der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztliche Leistungen und gezielte Vorsorgeuntersuchungen nach auf der Grundlage gesetzlicher Vorschriften eingeführten Programme, sofern die Gebühren für persönliche Leistungen das 1,7fache, das 1,3fache für medizinisch-technische Leistungen bzw. das 1,1fache für Laborleistungen der jeweils gültigen GOÄ nicht übersteigen. Kein Selbstbehalt (SB).

b: 80%, sofern die Gebühren über den unter Buchstabe a genannten Höchstsätzen liegen bis zu einem Selbstbehalt von maximal DM 600,-- jährlich.

c: Liegen die Gebühren über der Regelspanne, wird für die Erstattung der 2,3fache, 1,8fache bzw. 1,15fache Gebührensatz zugrunde gelegt.

Regelspanne ist das 1,0 bis 2,3-fache der GOÄ.

Psychotherapie:
75% der erstattungsfähigen Aufwendungen bis zu 20 Sitzungen jährlich, wenn die Gebühren in der Regelspanne der GOZ liegen. Liegen die Gebühren darüber, wird der 2,3fache Gebührensatz zugrunde gelegt.

Rettungsfahrten:
DM 20,-- Selbstbehalt je Fahrt, darüber 100% Erstattung. Voraussetzungen wie GKV (siehe Transportkosten)

Häusliche Behandlungspflege:
80% der erstattungsfähigen Aufwendungen für ärztlich angeordnete medizinische Einzelleistungen durch Pflegekräfte, z.B. Verband- oder Katheterwechsel, Injektionen.

100% Erstattung, wenn der jährliche Selbstbehalt von DM 600.-- erreicht ist. 

Arzneimittel und Verbandmittel:
80% des Apothekenabgabepreises,

100% wenn der jährliche SB von DM 600,-- erreicht ist.

Nährmittel, Stärkungsmittel, Mineralwässer, kosmetische Mittel, Mittel zu Hygiene und Körperpflege sowie Badezusätze gelten nicht als Arzneimittel.

Heilmittel:
80% der nach dem Heilmittelverzeichnis des Tarifs ST erstattungsfähigen Aufwendungen für die Leistungen des Masseurs, medizinischen Bademeisters, des Krankengymnasten und des Logopäden.

100% Erstattung wenn der SB erreicht ist.

Mehraufwendungen für die Behandlung in der Wohnung der versicherten Person werden nicht erstattet.

Heilpraktiker:
Aufwendungen für die Behandlung durch Heilpraktiker werden nicht erstattet.

Hilfsmittel:
80% der erstattungsfähigen Aufwendungen für Hilfsmittel in Standardausführung laut Tarif (z.B. Bandagen, Bruchbänder, etc.).

100% Erstattung wenn der SB erreicht ist.

Hilfsmittel mit maximalen Erstattungsbeträgen:
a: DM 20,-- für Brillengestelle, Brillengläser zu den Festbeträgen (siehe Festbetrag) der GKV
b: DM 1.000,-- für Hörgeräte innerhalb 3 Jahren
c: DM 1.500,-- für Krankenfahrstühle

Kur und Sanatoriumsbehandlung:
Für Kur- und Sanatoriumsbehandlung sowie für Rehabilitationsmaßnahmen der gesetzlichen Rehabilitationsträger besteht keine Leistungspflicht.

Zahnärztliche Behandlung für Zahnersatz, Funktionsanalyse:
80% der Kosten für zahnärztliche Leistungen für

a: Einlagefüllungen in metallischer Ausführung ohne Verblendung,
b: Kronen und Brücken in metallischer Ausführung mit Verblendung bis zum Zahn 5,
c: Prothesen,
d: funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen,
e: implantologische Leistungen, begrenzt auf das Einbringen von zwei Implantaten in den zahnlosen Unterkiefer und den darauf zu befestigenden Zahnersatz,
f: Heil- und Kostenplan sowie vorbereitende Maßnahmen,

soweit die Gebühren das 1,7fache für persönliche Leistungen, das 1,3fache für medizinisch-technische Leistungen bzw. das 1,1fache für Laborleistungen der GOZ/GOÄ nicht übersteigen.

60% der Kosten bei Gebühren über dem 1,7/1,3 bzw. 1,1fachen der GOZ/GOÄ.

Die Kürzung erfolgt jedoch nicht unter 80% des 1,7/1,3 bzw.1,1fachen der GOZ/GOÄ.

Liegen die Gebühren über der Regelspanne, wird für die Erstattung der 2,3fache bzw. 1,3fache bzw.1,15fache Gebührensatz zugrunde gelegt.

Zahntechnik:
60% der nach dem Preis- und Leistungsverzeichnis für zahntechnische Leistungen des Tarifs ST erstattungsfähigen Aufwendungen.

Voraussetzung:
Bei den Leistungen für Zahnersatz und Zahntechnik ist dem Versicherer vor Beginn der Behandlung ein Heil- und Kostenplan mit vollständiger Befundangabe vorzulegen, sofern die voraussichtlichen Gesamtkosten DM 5 000.-- übersteigen.

Der Versicherer prüft den Heil- und Kostenplan und gibt über die zu erwartende Versicherungsleistung schriftlich Auskunft.

Wird vor Erhalt dieser Auskunft mit der Behandlung begonnen oder wird kein Heil- und Kostenplan vorgelegt, wird der den Betrag von DM 5.000,-- übersteigende Teil nicht zu 60% bzw. 80%, sondern zu 40% erstattet.

Zahnärztliche Behandlung:
Sonstige zahnärztliche Behandlung einschließlich

a: gezielter Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten
b: individueller Prophylaxe in Einzelunterweisung
Kostenerstattung erfolgt analog zur ambulanten, ärztlichen Behandlung.

Zusatzversicherungen:
Es sind keine Zusatzversicherungen oder andere Vollkostenversicherungen neben dem Tarif ST zulässig.

Selbstbehalt:
Für ambulante ärztliche Behandlung, häusliche Behandlungspflege, Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel und Hilfsmittel und zahnärztliche Behandlung beläuft sich der insgesamt zu tragende Selbstbehalt an den erstattungsfähigen Aufwendungen auf DM 600,-- je versicherte Person und Kalenderjahr, sofern über dem 1,7fachen abgerechnet wird. Der Erstattungsbetrag wird dann auf 80%, 60%, bzw. 40% gekürzt, bis der Selbstbehalt erreicht ist.

Stationäre Heilbehandlung, Krankenhausbehandlung:
SB von DM 12,-- pro Tag für die ersten 14 Tage des Krankenhausaufenthaltes innerhalb eines Kalenderjahres.

Darüber 100% der Aufwendungen für allgemeine Krankenhausleistungen in Krankenhäusern, die der Bundespflegesatzverordnung unterliegen.



Sterbegeld

Als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung wird beim Tode des Versicherten ein Zuschuss zu den Bestattungskosten (Sterbegeld) gezahlt, wenn der Verstorbene am 1. Januar 1989 versichert war bzw. am 1. Januar 1989 ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 SGB V bestand und er zum Zeitpunkt des Todes in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert ist. Diese Leistung ist nur in der gesetzlichen - nicht in der privaten - Krankenversicherung ohne zusätzlichen Beitrag bereits im Versicherungsschutz enthalten; allerdings nur noch für Versicherte, die bereits am 1.1.1989 versichert waren.

Das Sterbegeld beträgt beim Tod eines Mitglieds 2.100 DM, beim Tod eines familienversicherten Angehörigen 1.050 DM.

Das Sterbegeld wird an denjenigen gezahlt, der die Bestattungskosten trägt. Dafür benötigt die Krankenkasse die Rechnung des Bestattungsunternehmens und die gebührenfreie Sterbeurkunde des Standesamtes.

Mit dem Tode des Versicherten endet auch seine Mitgliedschaft. Für die bisher versicherten Angehörigen (§ 10 SGB V) besteht allerdings noch ein sogenannter nachgehender Krankenversicherungsschutz für einen Monat (§ 19 Abs. 3 SGB V). Es ist wichtig, dass in dieser Zeit der künftige Versicherungsschutz geregelt wird. Durch einen Rentenantrag auf Hinterbliebenenrente bzw. durch eine freiwillige Krankenversicherung kann der Versicherungsschutz der Hinterbliebenen gesichert werden.

Sterbetafel

Sterbetafeln sind Zahlensammlungen, die tabellarisch die Lebenserwartung von Bevölkerungsgruppen auflisten.

Gezeigt wird, welche Restlebenserwartung ein z.B. 40-jähriger Mann durchschnittlich hat. 

Diese Daten werden bei der Kalkulation von Lebensversicherungen und Krankenversicherungen, die nach Art der Lebensversicherung kalkuliert werden, verwendet.

Das statistische Bundesamt erstellt sogenannte Generationentafeln auf Grundlage von Volkszählungen. Diese Tafeln werden nach einem mathematischen Verfahren mit einem Sicherheitszuschlag versehen (um das Risiko eines Irrtums klein zu halten) und dienen dann als Kalkulationsgrundlage.

In der Krankenversicherung wurde bis Ende 1995 die Sterbetafel 87R (die auch der privaten Rentenversicherung als Kalkulationsgrundlage diente) der Kalkulation zugrundegelegt. Einige Unternehmen haben modifizierte Sterbetafeln verwendet, in denen von einer längeren Lebenserwartung ausgegangen wurde, als durch die Sterbetafel 87R belegt war. Die Verwendung modifizierter Sterbetafeln erwies sich als richtiger Schritt. In 1995 wurden erstmalig Sterbetafeln speziell für die private Krankenversicherung erstellt. Hierbei wurden Daten der einzelnen Krankenversicherungsunternehmen verwendet. Es stellte sich heraus, dass die Lebenserwartung von Personen, die in der privaten Krankenversicherung versichert sind, höher ist, als bisher angenommen. 

Der Beitrag einer privaten Krankenversicherung enthält zum Beginn einer Versicherung Beitragsteile, die nicht zur direkten Absicherung des Risikos erforderlich sind. Diese Beitragsteile werden in die sogenannte Alterungsrückstellung eingestellt. Diese Alterungsrückstellung wächst durch Zuschreibung von Überschüssen und Verzinsung. Ab einer gewissen Vertragslaufzeit reichen die Beiträge zur direkten Abdeckung des Risikos nicht mehr aus. Die zusätzlich benötigten Mittel werden dann der Alterungsrückstellung entnommen.

Dieses Verfahren führt dazu, dass, bei unveränderter Kostensituation im Gesundheitswesen, keine Beitragsanpassungen aufgrund des älter Werdens der versicherten Person erforderlich sind. Bei Kostensteigerungen im Gesundheitswesen (diese können erst im nachhinein festgestellt werden) können dann Beitragsanpassungen erforderlich sein. Auch die verlängerte Lebenserwartung im allgemeinen führt zu einem erhöhten Mittelbedarf. Die Mittel, die für eine um 5 Jahre gestiegene Lebenserwartung erforderlich sind, müssen im Vorfeld finanziert werden.

Mit Einführung der neuen, PKV-spezifischen Sterbetafeln, müssen viele Versicherer ihre Versicherungsbeiträge zum Teil erheblich anpassen. Nicht so bei der Mannheimer. Durch die oben beschriebene Vorwegnahme der längeren Lebenserwartung durch die Verwendung modifizierter Sterbetafeln war praktisch keine Beitragserhöhung durch die Verwendung der neuen Sterbetafeln notwendig. Und die Kalkulation der Tarife der Mannheimer ist durch die Verwendung der neuesten Sterbetafeln aktuell.

Die Sterbetafeln der privaten Krankenversicherung werden nun jährlich anhand der neuesten Daten der Krankenversicherungsunternehmen überprüft, um im Bedarfsfall die Rechnungsgrundlagen den aktuellen Tatbeständen anpassen zu können. Dadurch wird eine hohe Sicherheit bei den Beiträgen erreicht.

Steuer

Einführung
Die Kranken- und Pflegeversicherung wird weitgehend bei den Ertragsteuern wirksam. Gleiches gilt, wenn andere die Krankheitskosten tragen, z. B. der Arbeitgeber oder der Patient selbst. Die Besteuerung erfolgt bei Privatpersonen regelmäßig über die Einkommensteuer und gegebenenfalls durch die Kirchensteuer. Bei Unternehmen sind je nach Rechtsform auch die Körperschaft- und Gewerbeertragsteuer heranzuziehen. Soweit das Unternehmen bilanzieren muss, sind auch die Substanzsteuern in Betracht zu ziehen, z. B. bei der Bildung einer Rückstellung für Lohnfortzahlungen. Da die Einkommensteuer jedoch die Regel ist, bleiben die weiteren Ausführungen auf sie beschränkt.

Beiträge zur Krankenversicherung
1. Betriebsausgaben
Bezuschusst der Arbeitgeber die Krankenversicherungsbeiträge seines Arbeitnehmers (Arbeitgeberzuschuss), entstehen dem Arbeitgeber steuerlich abzugsfähige Betriebsausgaben. Der Zufluss ist beim Arbeitnehmer steuerfrei, soweit er aufgrund gesetzlicher Vorschriften erbracht wird. Die Krankenversicherungsbeiträge sind auch Betriebsausgaben, wenn der Arbeitgeber Versicherungsnehmer ist. Dabei ist es unerheblich, ob die Krankenversicherung auf den Arbeitnehmer abgeschlossen wird oder zur Rückdeckung einer Versorgungszusage dient. Umstritten ist, ob die Beiträge zu einer Krankentagegeldversicherung steuerfrei sind, mit der der Arbeitgeber den krankheitsbedingten Ausfall eines Arbeitnehmers kompensieren will.

Ist der Arbeitgeber selbst versicherte Person, empfiehlt es sich nicht, die Versicherung im Betriebsvermögen zu führen, denn den Beiträgen als Betriebsausgabe stehen dann die Versicherungsleistungen als Betriebseinnahmen gegenüber. Ein beherrschender Gesellschafter-Geschäftsführer kann sich allerdings aufgrund der Selbstkontrahierung einen Arbeitgeberzuschuss bewilligen. Um eine verdeckte Gewinnausschüttung zu vermeiden, sollte der Zuschuss auf die sozialversicherungsrechtlich vorgeschriebene Höhe begrenzt werden.

Kommanditisten, die entgeltlich als Arbeitnehmer bei ihrer Kommanditgesellschaft beschäftigt sind, sind grundsätzlich versicherungspflichtig. Die Versicherungspflicht entfällt nur dann, wenn der Kommanditist aufgrund eines einstimmigen Beschlusses geschäftsführend tätig wird und nicht von Gesellschaftsbeschlüssen oder vom Komplementär abhängig ist. Steuerrechtlich wird er jedoch nie als Arbeitnehmer angesehen, daher sind die ihm zufließenden Arbeitgeberanteile nie Betriebsausgaben. Bietet der Versicherer eine Beitragsrückerstattung, die dem Arbeitgeber zugute kommt, sind die Betriebsausgaben entsprechen zu kürzen.

2. Zukunftssicherungsbeiträge
Hierbei handelt es sich um Ausgaben, die der Arbeitgeber leistet, um den Arbeitnehmer oder diesem nahestehende Personen für die Folgen von Krankheit, Unfall, Invalidität, Pflegebedürftigkeit, Alter oder Tod abzusichern. Ein Rechtsanspruch des Arbeitnehmers ist nicht erforderlich. 

Die Zukunftssicherungsbeiträge sind grundsätzlich steuerpflichtiger Arbeitslohn und beim Arbeitgeber Betriebsausgabe. Soweit die Zukunftssicherungsbeiträge aber aufgrund gesetzlicher Vorschriften geleistet werden, sind sie steuerfrei (Bsp. Arbeitgeberzuschuss nach § 257 SGB V). Darüber hinaus ist gegebenenfalls eine pauschalierte Besteuerung nach § 40 EStG möglich.

3. Sonderausgaben
Sonderausgaben sind gesetzlich definierte steuerlich abzugsfähige Aufwendungen, z. B. Beiträge zu Kranken- und Pflegeversicherungen, soweit sie keine Betriebsausgaben oder Werbungskosten darstellen und nicht in unmittelbaren Zusammenhang mit steuerfreien Einnahmen stehen. Nicht als Sonderausgaben gelten daher

- steuerfreier Arbeitgeberzuschuss (= aufgrund gesetzlicher Verpflichtung)
- steuerfreie Arbeitnehmeranteile z. B. aufgrund des Auslandstätigkeitserlasses
- steuerfreier Zuschuss zur Krankenversicherung der Rentner,
- Beitragsleistungen an Wehrpflichtige und Zivildienstleistende zur Unterhaltssicherung und
- Beiträge, die lohnsteuerfreie Zukunftssicherungsbeiträge darstellen (vgl. Pkt. 2.).

Abziehbar sind die im Kalenderjahr tatsächlich aufgewendeten Beiträge bis zu den Höchstbeträgen für Vorsorgeaufwendungen (siehe Grenzwerte). Schüttet der Versicherer erfolgsabhängige Beitragsrückerstattungen an den Versicherungsnehmer aus, sind die als Sonderausgaben geltend gemachten Beiträge dem gemäß zu kürzen. Eine Beitragsrückerstattung, die zur Beitragsstabilität dient, ist hingegen steuerneutral. Für unsere Kunden ist es daher vorteilhaft, dass wir letzteres praktizieren.

Die Vorsorgeaufwendungen werden bei Arbeitnehmern bereits beim Abzug der Lohnsteuer berücksichtigt (Vorsorgepauschale), sind allerdings 
später bei der Lohn- bzw. Einkommensteuererklärung in ihrer tatsächlichen Höhe nachzuweisen. Unabhängig davon, ob nun die Vorsorgeaufwendungen pauschaliert oder erst mit der Einkommensteuererklärung geltend gemacht werden, gilt folgendes:

Der maximale Abzugsbetrag setzt sich aus drei Komponenten zusammen, dem Vorwegabzug und dem Grundhöchstbetrag, die in ihrer tatsächlichen Höhe wirksam werden. Weitere Vorsorgeaufwendungen können zur Hälfte, max. bis zur Hälfte des Grundhöchstbetrags, zusätzlich abgezogen werden (s. Grenzwerte).

Bei der Vorsorgepauschale ist der Abzug darüber hinaus auf 18% des Arbeitslohns begrenzt. Soweit dieser Betrag niedriger ist als die Summe der oben genannten Höchstbeträge, kommt die Differenz erst mit der Lohnsteuererklärung zur Geltung.

Ferner ist folgendes zu beachten:
Der Vorwegabzug ist bei Arbeitnehmern, die Zukunftssicherungsbeiträge im Sinne des § 3 Abs. 62 EStG erhalten (z.B. Arbeitgeberanteil zur Krankenversicherung nach § 257 SGB V) oder eine Rente aufgrund beamtenrechtlicher oder gesetzlicher Vorschriften beziehen, um 16% der Summe der Einkünfte zu mindern. Gleiches gilt für Arbeitnehmer, die nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig sind (z.B. Beamte).

Bezieht der Arbeitnehmer eine Rente aufgrund beamtenrechtlicher oder gesetzlicher Vorschriften, beträgt die Vorsorgepauschale höchstens DM 2.000,--. Gleiches gilt, wenn der Arbeitnehmer nicht in der gesetzlichen Rentenversicherung versicherungspflichtig ist.

Vorsorgemaßnahmen
Vorsorgemaßnahmen sind steuerlich abzugsfähig, soweit sie der Verhütung berufsbedingter Krankheiten und Unfälle dienen.

Leistungen bei Krankheit und Unfall:
1. Eigenleistungen 

Krankheitskosten, die der Patient selbst bestreitet, sind 
- bei Nichtselbständigen Werbungskosten und
- bei Selbständigen Betriebsausgaben, 

wenn Sie durch eine typische Berufskrankheit oder einen Betriebsunfall bedingt sind. Sie wirken sich steuerlich aus, wenn sie zusammen mit anderen Werbungskosten den entsprechenden Pauschalbetrag übersteigen (s. Grenzwerte).

Soweit die selbst getragenen Krankheitskosten keine Werbungskosten oder Betriebsausgaben sind, sind sie gegebenenfalls als außergewöhnliche Belastungen steuerlich berücksichtigungsfähig. Diese liegen dann vor, wenn einem Steuerpflichtigen zwangsläufig größere Aufwendungen als der überwiegenden Mehrzahl der Steuerpflichtigen mit

- gleichen Einkommensverhältnissen,
- gleichen Vermögensverhältnissen und
- gleichem Familienstand

entstehen.

Außergewöhnliche Belastungen sind bis zu einem angemessenen Betrag abzugsfähig, soweit sie den Umständen nach notwendig sind und sie zusammen mit anderen außergewöhnlichen Belastungen, z. B. wegen Körperbehinderung, die sogenannte "zumutbare Eigenbelastung" übersteigen. Die zumutbare Eigenbelastung beträgt:

Gesamtbetrag bis über 30.000,-- DM über
der Einkünfte 30.000,-- DM bis 100.000,-- DM 100.000,-- DM 
---------------------------------------------------------------------------------------
Steuerpflichtiger 
- Solo, kein Kind 5% 6% 7%
- Splitting, kein Kind 4% 5% 6%
- 1 oder 2 Kinder 2% 3% 4%
- ab 3 Kindern 1% 1% 2%
des Gesamtbetrags der Einkünfte
---------------------------------------------------------------------------------
Gesamtbetrag der Einkünfte = Summe der Einkünfte abzüglich Altersentlastungsbetrag, Ausbildungsplatzabzugsbetrag, Freibetrag für Land- und Forstwirte sowie ausländische Steuern vom Einkommen.

Kinder = Kinder, für die ein Kinderfreibetrag eingetragen ist.

Bei der Ermittlung der außergewöhnlichen Belastungen sind Versicherungs- und Beihilfeleistungen sowie steuerfreie Erstattungen des Arbeitgebers abzuziehen. Krankentagegelder sind jedoch nicht zu berücksichtigen. Als außergewöhnliche Belastungen gelten nicht Diätverpflegung und Vorsorgemaßnahmen. Für Kuren gelten strenge Anforderungen wie der Nachweis der Notwendigkeit durch einen Amts- oder Vertrauensarzt und die Durchführung unter ständiger ärztlicher Kontrolle.

Außergewöhnliche Belastungen sind in dem Jahr berücksichtigungsfähig, in dem sie entstanden sind.

2. Versicherungsleistungen
Die Leistungen aus einer Kranken- oder Pflegeversicherung sind für den Leistungsbezieher einkommensteuerfrei. Umstritten ist, ob Leistungen aus einer Versicherung steuerfrei sind, mit der der Arbeitgeber den Ausfall des Arbeitnehmers kompensieren will.

Seit dem 01.01.1990 sind Krankengelder, die GKV-Versicherten ausgezahlt werden, allerdings nicht mehr steuerfrei. Grundlage hierfür ist § 32b EStG. Die Zahlungen von Krankengeld müssen beim Lohnsteuerjahresausgleich oder der Einkommensteuererklärung angegeben werden. Sie unterliegen dem Progressionsvorbehalt. Das heißt, das Krankengeld wird zwar vorab steuerfrei ausbezahlt, aber später bei der Ermittlung der Steuer voll mitberücksichtigt. Um Bagatellfälle auszugrenzen, wurde gilt eine Freigrenze von DM 800,--.

Hingegen sind die Leistungen aus einer privaten Krankentagegeldversicherung grundsätzlich steuerfrei.

3. Zuwendungen durch den Arbeitgeber
Soweit der Arbeitgeber Krankheitskosten ersetzt, bleibt ihre Abzugsfähigkeit für den Arbeitnehmer erhalten, wenn dies lohnsteuerpflichtig geschieht. Lohnsteuerfreie Leistungen sind demgegenüber nicht abzugsfähig. Die Steuerpflicht orientiert sich im wesentlichen daran, ob der Kostenersatz berufsbedingt ist oder nicht. Steuerfrei sind demnach Aufwendungen für Betriebsunfälle oder für eine Brille bei entsprechender Tätigkeit, Lohnfortzahlungen hingegen nicht.

Daneben kann der Arbeitgeber unter gewissen Voraussetzungen Krankheitskosten bis zu DM 1.000,- im Kalenderjahr übernehmen

- durch eine aus Mitteln des Arbeitgebers geschaffene, aber von ihm unabhängige Einrichtung (z.B. Unterstützungskasse),
- wenn der Arbeitgeber die Mittel dem Betriebsrat oder sonstigen Arbeitnehmervertretern zweckgebunden zur Verfügung stellt oder
- wenn der Arbeitgeber die Unterstützung unmittelbar gewährt, wobei der Betriebsrat oder andere Arbeitnehmervertreter anzuhören sind. 

Diese Voraussetzung brauchen nicht vorzuliegen, wenn der Betrieb weniger als 5 Arbeitnehmer beschäftigt. In besonderen Notfällen können auch höhere Beträge steuerfrei zugewandt werden.

Die Zuwendungen des Arbeitgebers sind bei ihm Betriebsausgaben.

Pflegeversicherung
1. Grundsätzliches
Für die Pflegeleistungen und die Beiträge zu Pflegeversicherungen gelten im wesentlichen die gleichen steuerlichen Regelungen wie bei Krankheit und bei Unfall. Darüber hinaus sind für Geburtsjahrgänge 1958 und jünger die Beiträge zu Pflegezusatzversicherungen mit jährlich bis zu DM 360,- gesondert abzugsfähig.

Ferner können die Kosten aufgrund dauernder Pflegebedürftigkeit des Steuerpflichtigen oder aufgrund dauernder Pflegebedürftigkeit eines Angehörigen des Steuerpflichtigen als außergewöhnliche Belastung in besonderen Fällen bis zu DM 1.800,-- im Kalenderjahr berücksichtigt werden, wenn entweder eine Haushaltshilfe beschäftigt wird oder eine Unterbringung im Pflegeheim erfolgt.

2. Pflegeperson
Nach derzeitigem Recht kann durch die Weitergabe des Pflegegeldes an den pflegenden Familienangehörigen ein steuerpflichtiges Arbeitsverhältnis begründet werden. Allerdings soll die entsprechende Passage im EStG geändert werden. Das Bundesfinanzministerium hat bereits jetzt die Steuerfreiheit des Pflegegeldes per Erlass angewiesen. 

Steuerpflichtig bleiben gegebenenfalls die Rentenversicherungsbeiträge, die für die Pflegeperson getragen werden. Ob der Gesetzgeber hier eine Steuerbefreiung einführt, bleibt abzuwarten. 


Streik
Wird bei gesetzlich Krankenversicherten die Arbeit durch einen Streik der Arbeitnehmer unterbrochen, so hat das auf den Versicherungsschutz keine Auswirkungen.

Die Mitgliedschaft bleibt bestehen, Beiträge brauchen – mangels Arbeitsentgelt – grundsätzlich nicht gezahlt werden (im Gegensatz zu Privatversicherten, die den vollen Beitrag weiterzahlen müssen).

Die Mitgliedschaft in der Krankenkasse bleibt für die gesamte Dauer des Streiks erhalten, unabhängig davon, wie lange der Streik dauert. Voraussetzung ist, dass es sich um einen rechtmäßigen Streik handelt.

Begrenzt dagegen ist der Versicherungsschutz bei einem rechtswidrigen Streik. In solchen Fällen bleibt eine GKV-Mitgliedschaft längstens für einen Monat bestehen.

Unterstützung der Gewerkschaften bei Streik und Aussperrung sind steuer- und beitragsfrei.



Studenten
Studenten haben im allgemeinen bis zum 25. Lebensjahr Anspruch auf Familienversicherung aus der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung des Vaters oder der Mutter. Als Ehegatte eines Mitglieds der gesetzlichen Krankenversicherung besteht die Familienversicherung ohne Altersbegrenzung. Der Anspruch verlängert sich gegebenenfalls noch um die Zeit einer gesetzlichen Dienstpflicht. In der Pflegeversicherung bietet allerdings nicht nur die soziale, sondern auch die private Pflegeversicherung eine Familienversicherung.

1. Krankenversicherung der Studenten
1.1 Beginn
Besteht keine Familienversicherung oder endet sie, so können Schüler und Studenten in der Regel entweder freiwillig der gesetzlichen Krankenkasse (und der jeweiligen Pflegekasse) beitreten, oder sie sind als Student kranken- und pflegeversicherungspflichtig. So sind eingeschriebene Studenten der staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen mit dem Semesterbeginn, jedoch frühestens mit dem Tage der Einschreibung oder Rückmeldung an der Hochschule, gesetzlich krankenversichert und pflegeversichert (§ 5 Abs. 1 Nr. 9 SGB V, § 20 Abs. 1 Nr. 9 SGB XI). Voraussetzung ist, dass keine anderweitige Pflichtversicherung besteht (z. B. aufgrund des Bezuges einer Waisenrente; weitere Ausnahmen siehe § 5 Abs. 7 SGB V).

Verlängerungstatbestände
Eine Verlängerung der studentischen Krankenversicherung / Pflegeversicherung ist möglich, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre bzw. persönliche Gründe oder der Erwerb der Zugangsvoraussetzung in einer Ausbildungsstätte des 2. Bildungsweges dies erfordern.

Persönliche Gründe können sein:
- Erkrankung

Diese ist nur dann anzuerkennen, wenn sie durchgehend über einen Zeitraum von mindestens drei Monaten bestanden hat.

- Behinderung 
Hier ist eine Verlängerung der Versicherungspflicht um längstens sieben Semester möglich, sofern es sich um eine nachgewiesene dauernde, das Studium beeinträchtigende Behinderung handelt.

- Geburt eines Kindes und die anschließende Betreuung 
Eine Verlängerung der Versicherungspflicht für längstens sechs Semester ist möglich.
- Nichtzulassung zur gewählten Ausbildung im Auswahlverfahren 

Hier ist die Altersgrenze um die Zeit der Nichtzulassung zur gewählten Ausbildung für die Vergabe von Studienplätzen lediglich um die Zeit der Semester hinausgeschoben, für die der Nachweis einer erfolglosen Bewerbung erbracht wird oder soweit eine weitere Bewerbung offensichtlich aussichtslos wäre (BSG 30.09.1992 - 12 RK 50/91 ).

- Gesetzliche Dienstpflicht und Dienstverpflichtung als Zeitsoldat
Die Altersgrenze wird um die Dauer der jeweiligen Dienstzeit verlängert.
- Freiwilliges soziales und ökologisches Jahr, Entwicklungshelferdienst

Wird vor Beginn des Studiums ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr oder Entwicklungshelferdienst geleistet, wird die Altersgrenze um die Dauer des freiwilligen sozialen oder ökologischen Jahres oder des Entwicklungshelferdienstes verlängert.

- Betreuung behinderter Familienangehöriger 

Hier ist eine Verlängerung der Versicherungspflicht für die Zeit anzuerkennen, für die das Studium nicht ausgeübt werden konnte.

- Mitarbeit in Gremien der Hochschulen 

Die Mitwirkung in einem gesetzlich vorgesehenen Gremium oder satzungsmäßigen Organ der Hochschule / Fachhochschule oder eines Landes, in einem satzungsmäßigen Organ der Selbstverwaltung der Studenten oder in einem Studentenwerk während des Studiums ist als Verlängerungstatbestand anzuerkennen. Für die Dauer der Verlängerung können die von den Ämtern für Ausbildungsförderung ermittelten Semesterzahlen, die als Studienzeitverzögerung für die Leistungen nach dem BAföG anerkannt werden, herangezogen werden. Diese Anzahl der Semester ist durch eine entsprechende Bestätigung zu belegen.

Das Vorliegen familiärer und persönlicher Gründe für eine Verlängerung der Krankenversicherung der Studenten ist durch geeignete Unterlagen nachzuweisen.

1.2 Ende
Die beitragsgünstige Versicherung als eingeschriebener Student endet einen Monat nach Ablauf des Semesters, für das zuletzt die Immatrikulation oder Rückmeldung erfolgte (§ 190 Abs. 9 SGB V). Beendet der Student sein Studium, endet die Mitgliedschaft mit Ablauf des letzten Semesters. Wird der Student im Laufe des Semesters exmatrikuliert, endet die Mitgliedschaft nicht sofort, sondern erst mit Ablauf des Semesters. Die Versicherungspflicht als Student besteht nur für maximal 14 Fachsemester oder bis zum 30. Lebensjahr. Ob die Versicherungspflicht als Student über das 14. Fachsemester oder das 30. Lebensjahr hinaus besteht, hat die Krankenkasse jeweils im Einzelfall festzustellen. Eine Verlängerung der studentischen Krankenversicherung / Pflegeversicherung ist möglich, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre bzw. persönliche Gründe oder der Erwerb der Zugangsvoraussetzung in einer Ausbildungsstätte des 2. Bildungsweges dies erfordern (siehe auch vorigen Punkt). Wer nicht mehr versicherungspflichtig ist, kann sich im übrigen freiwillig weiterversichern. Wer eine versicherungspflichtige Beschäftigung oder eine ganztägige selbständige Tätigkeit aufnimmt oder aus anderen Gründen versicherungspflichtig ist, wird nicht als Student krankenversichert / pflegeversichert.

Eine Pflichtversicherung entfällt generell für Studenten, die
- neben dem Studium eine Berufstätigkeit ausüben und dadurch bereits als Arbeiter oder Angestellte krankenversicherungspflichtig sind.
- bei gleichzeitiger Tätigkeit als Selbständige oder Angestellte wegen Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht krankenversicherungspflichtig sind,
- gleichzeitig als Beamte (auch in Ausbildung) tätig sind,
- bereits von einer Versicherungspflicht befreit wurden und/oder
- einen Familienanspruch in der GKV haben, es sei denn, für unterhaltsberechtigte Ehegatten und/oder Kinder besteht kein Anspruch auf Familienhilfe.

1.3 Befreiung
Studenten können sich auch innerhalb von 3 Monaten nach Beginn der studentischen Krankenversicherung von der Krankenversicherungspflicht befreien lassen, und zwar auch soweit sie gegen Arbeitsentgelt eine Beschäftigung ausüben, die gegenüber dem Studium nicht überwiegt. Endet das Studium, verliert die Befreiung ihre Wirkung. Dabei sollte jedoch beachtet werden, dass die Befreiung während des Studiums nicht widerrufen werden kann, so dass auch z. B. nach einer Heirat während des Studiums die Familienversicherung über den erwerbstätigen Ehegatten bis zur Beendigung des Studiums nicht möglich ist. Da nach einer Heirat aber in jedem Fall die Versicherungsmöglichkeit über die Eltern und damit etwa die Inanspruchnahme günstiger Beihilferegelungen entfällt, kann der monatliche Krankenversicherungsbeitrag steigen.

Personen, die während ihres Studiums eine Beschäftigung ausüben, sind in diesem “Studentenjob” von der gesetzlichen Krankenversicherung befreit, solange sie nicht mehr als 20 Stunden in der Woche arbeiten. Bei dieser Stundenzahl wird davon ausgegangen, dass sie sich noch überwiegend ihrem Studium widmen können. Der Verdienst spielt für die Versicherungsfreiheit keine Rolle. In einigen Fällen kann die 20-Stunden-Grenze auch überschritten werden, wenn der Student z.B. in erster Linie abends oder am Wochenende jobbt. In den Semesterferien können Studenten unbegrenzt arbeiten. Sie bleiben mit 40 Wochenstunden noch versicherungsfrei. Unabhängig von der 20-Stunden-Regelung sind Studenten auch versicherungsfrei, wenn sie eine befristete Aushilfe übernehmen. Sie muss jedoch von vornherein auf zwei Monate begrenzt sein. Manchmal werden Arbeitnehmer von ihrem Betrieb für ein Studium beurlaubt und erhalten Arbeitsentgelt weitergezahlt. In solchen Fällen wird die Versicherungspflicht aus dem Arbeitsverhältnis fortgesetzt, wenn das weitergezahlte Entgelt über bestimmten Grenzwerten liegt. In der Regel sind die Studenten bis zur Vollendung des 25.Lebensjahres über die Familienversicherung der GKV bei ihren Eltern kostenlos mitversichert. Die kostenlose Mitversicherung verlängert sich um die Zeit des geleisteten Wehr- und Zivildienstes. Dies gilt nur, solange das regelmäßige Einkommen des Studierenden bestimmte Grenzwerte nicht übersteigt. Versicherungsschutz kann auch in der PKV über den Vertrag der Eltern bestehen.

Sofern eine eigene Versicherungspflicht besteht, muss der Student sich auch gegen eigenen Beitrag Pflegepflichtversichern.

2. Beiträge
Die Höhe der Beiträge der Studenten zur Kranken- und Pflegeversicherung sowie der BaföG-Zuschüsse gestaltet sich wie folgt:

West 

WS 99/00:   KV 81,70 DM + PV 14,62 DM = 96,32 DM

BaföG-Zuschüsse:

WS 99/00:  KV 80 DM + PV 15 DM = 95,- DM
Ost

WS 99/00:   KV 67,90 DM + PV 11,90 DM = 79,80 DM

BaföG-Zuschüsse:

WS 99/00 KV 70 DM + PV 15 DM = 85,- DM

Erhält ein Student Versorgungsbezüge, die einen den Studentenbeitrag übersteigenden Betrag nur im Bereich der Pflegeversicherung, nicht jedoch bei der Krankenversicherung ergeben, ist dieser Zusatzbeitrag nicht zu erheben (Besprechungsergebnis der Spitzenverbände zu Auslegungsfragen des PflegeVG vom 07.09.1995 TOP 06).

3. Krankenkassenwahlrecht
Pflichtversicherte Studenten haben zwischen folgenden Krankenkassen die Wahl:

- der AOK des Wohn- oder Beschäftigungsortes,
- jeder Ersatzkasse,
- jeder BKK oder IKK, wenn die versicherungspflichtigen Studenten einem Betrieb angehören, für den eine BKK bzw. IKK errichtet ist,
- jeder geöffneten BKK oder IKK, wenn sie im jeweiligen Kassenbezirk der BKK bzw. IKK wohnen oder beschäftigt sind,
- der zuletzt zuständigen Krankenkasse, bei der zu einen früheren Zeitpunkt eine eigene Mitgliedschaft oder eine Familienversicherung bestand - außer dies war eine BKK oder IKK,
- der Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.

Darüber hinaus können Studenten zusätzlich die AOK des Hochschulortes oder jede örtlich begrenzte Ersatzkasse wählen, wenn sich der Hochschulort in ihrem Zuständigkeitsbereich befindet.

4. Meldungen
Studenten haben seit 1.6.1996 der Hochschule nur noch einmal, nämlich bei der Einschreibung, eine von ihrer Krankenkasse auszustellende Versicherungsbescheinigung vorzulegen. Diese gilt dann für das gesamte Studium, solange keine Änderung der Verhältnisse eintritt. Dies ist z. B. der Fall bei

- Wechsel der Krankenkasse durch den Studierenden selbst oder durch das Mitglied seiner Familienversicherung,
- Wechsel der Hochschule,
- Ende des Studiums / Exmatrikulation.

Der Studienbewerber hat die von der Krankenkasse ausgestellte Bescheinigung bei der Hochschule vorzulegen. Die Hochschule hat der Krankenkasse die Immatrikulation zu bestätigen und auch die Beendigung des Studiums mitzuteilen.

Bei Einschreibung an einer anderen Hochschule hat der Studierende wiederum eine Versicherungsbescheinigung vorzulegen.

Die Krankenkasse wiederum hat einen etwaigen Zahlungsverzug des Studierenden oder das Ende der Mitgliedschaft eines als Student Pflichtversicherten, das Ende der Familienversicherung oder der freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung an die Hochschule zu melden, sofern der Studierende im Anschluss nicht mehr bei dieser Krankenkasse versichert ist.

Auch Bescheinigungen zur Erlangung des BaföG-Zuschusses nach § 13a Abs. 2a BAföG und § 13a BAföG werden mit Inkrafttreten der SKV-MV bei Pflichtmitgliedschaft in der Krankenversicherung der Studenten nur noch einmal als Dauerbescheinigung ausgestellt.

5. Rentenversicherung
Seit 1.1.1997 werden Zeiten des Schul-, Fachschul- und Hochschulbesuchs oder einer berufsvorbereitenden Bildungsmaßnahme in der gesetzlichen Rentenversicherung nur noch mit höchstens 3 Jahren ab dem 17. Lebensjahr als rentensteigernde Anrechnungszeit (§ 58 Abs. 1 Nr. 3 SGB VI) berücksichtigt. Einbezogen sind auch Zeiten eines nicht abgeschlossenen Studiums. Die Höhe der Anrechnung bemisst sich nur nach 75 % und nicht mehr pauschal nach 90 % des Durchschnittsentgelts. Die Änderungen treten im vollen Umfang für Rentenzugänge ab dem 1.1.2001 in Kraft. Bei Rentenbeginn bis zu diesem Stichtag gilt eine monatsweise gestaffelte Übergangsregelung (Anlage 18 zum SGB VI).

Sobald der Krankenkasse die Schulzeitbescheinigung vorgelegt wird, sorgt sie dafür, dass diese Zeit im Rentenkonto des Studenten gespeichert wird (Anrechnungszeit, Rentenreform, Schüler).