Karenzzeit
Unter Karenzzeit versteht man die leistungsfreien Tage in der Krankentagegeldversicherung. Die Karenztage zählen ab ärztlicher Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Je nach Tarif ist die Karenzzeit unterschiedlich lang (siehe Gehaltsfortzahlung). Die Leistung des Krankentagegeldes beginnt erst nach Ablauf der Karenzzeit.
Eine während der Behandlung neu eingetretene und behandelte Krankheit oder Unfallfolge begründet nur dann einen neuen Versicherungsfall, wenn sie mit der ersten Krankheit oder Unfallfolge in keinem ursächlichen Zusammenhang steht. Tritt innerhalb von sechs Monaten nach Vollendung einer Arbeitsunfähigkeit wegen der gleichen Krankheit oder Unfallfolge erneut Arbeitsunfähigkeit ein, so werden die in den letzten 12 Monaten vor Beginn der erneuten Arbeitsunfähigkeit nachgewiesenen Zeiten der alten Arbeitsunfähigkeit angerechnet, soweit sie dieselbe Krankheit oder Unfallfolge betreffen. Zeiten vor der ersten ärztlichen Behandlung können bei der Krankentagegeldversicherung nicht berücksichtigt werden.
Kindernachversicherung
Neugeborene können nach Krankheitskostentarifen ohne Risikoprüfung und ohne Wartezeiten versichert werden. Für das Neugeborene muss kein Antrag gestellt werden. Es muss lediglich “angemeldet” werden. Der Vertrag kommt durch eine einseitige Willenserklärung zustande. Für den Versicherer besteht dann Annahmezwang (Kontrahierungszwang), wenn folgende Voraussetzungen erfüllt sind:
- die Anmeldung zur Versicherung muss spätestens 2 Monate nach dem Tag der Geburt rückwirkend zum Tag der Geburt erfolgen;
- der Versicherungsschutz des Kindes darf nicht höher oder umfassender als der eines versicherten Elternteils sein.
Sind die Voraussetzungen alle erfüllt, dann besteht auch Versicherungsschutz für Geburtsschäden sowie für angeborene Krankheiten und Gebrechen.
Arbeitgeber oder Krankenkassen müssen jedem Arbeitnehmer, der aus persönlichen Gründen nicht arbeiten kann, Gehalt oder Lohn innerhalb bestimmter Zeiten weiterzahlen. Das gilt nicht nur, wenn Beschäftigte selbst krank werden. Auch die Pflege eines Kindes kann als Grund für die bezahlte Fehlzeit angegeben werden. Sogar die Pflegebedürftigkeit eines Angehörigen gilt als Grund für das Fernbleiben am Arbeitsplatz, wenn dies im Tarifvertrag nicht ausdrücklich ausgeschlossen wurde.
Kinderpflegekrankengeld
Seit 1992 müssen Arbeitgeber ihren Mitarbeitern für den Pflegefall bis zu 10 Tage pro Kalenderjahr und Kind unbezahlten Urlaub geben. Sind beide Partner berufstätig, sind es 20 Tage. Ein Anspruch auf Lohn- oder Gehaltsfortzahlung besteht nur, wenn dies z.B. im Tarifvertrag vereinbart ist. Besteht dieser Anspruch nicht, brauchen sich die Betroffenen keine Sorge zu machen. Die gesetzlichen Krankenkassen zahlen dann ein sogenanntes Kinderpflegekrankengeld (Berechnung siehe Krankengeld).
Geld von der gesetzlichen Krankenkasse gibt es seit 1992 im Pflegefall für Kinder, die das 12. Lebensjahr noch nicht vollendet haben. Zudem dürfen im Haushalt der Versicherten keine anderen Personen wie etwa ein älteres Kind oder die Großeltern leben, die die Betreuung des kranken Kindes übernehmen könnten.
Für die Zahlungen vom Arbeitgeber und von den Krankenkassen gilt gleichermaßen, dass ein Arzt die Notwendigkeit der Betreuung bestätigen muss. Die Krankenkassen bestehen auf einer solchen Bescheinigung. Viele Arbeitgeber verzichten allerdings auf ein solches Papier, wenn der Mitarbeiter nur für ein oder zwei Tage wegen der Krankheit des Kindes ausfällt.
Sind Vater und Mutter selbst gesetzlich krankenversichert, also nicht ein Partner über den anderen mitversichert (siehe Familienversicherung), kann jeder Elternteil der Arbeit für die Pflege jedes kranken Kindes je 10 Tage fernbleiben und bekommt Lohn- oder Gehaltsfortzahlung. Alleinerziehende sind hier gleichgestellt und können bis zu 20 Arbeitstage pro Kalenderjahr Krankengeld von ihrer gesetzlichen Kasse je pflegebedürftiges Kind beziehen.
Aber: Um die Kassenkosten für kinderreiche Eltern nicht ins Uferlose wachsen zu lassen, dürfen Väter und Mütter seit 1992 bei eigener gesetzlicher Krankenversicherung jeweils höchstens 25 Arbeitstage wegen der Pflege ihrer Kinder zu Hause bleiben. Das sind für ein berufstätiges Ehepaar 50 Tage im Jahr. Auch Alleinerziehende können das Kinderkrankengeld bis maximal für 50 Tage in Anspruch nehmen.
Hat eine gesetzlich versicherte Person die Möglichkeit, seitens des Arbeitgebers stundenweise bezahlt von der Arbeit freigestellt zu werden, so empfiehlt es sich, für diesen Tag keinen Antrag auf Kinderpflegekrankengeld zu stellen, um dem “Verlust” eines solchen Tages im Hinblick auf die o.g. Begrenzung zu begegnen.
Die Leistung beginnt ohne Karenztag mit dem Tag des Fernbleibens von der Arbeit. Kinderpflegekrankengeld wird nur für Arbeitstage gewährt, wobei es unerheblich ist,
wie viele Arbeitsstunden am Tag zu erbringen sind. Bei Teilzeitbeschäftigten ist es deshalb nicht möglich, das Krankengeld nach Teiltagen zu bemessen.
Krankengeld
Das Krankengeld soll dem Krankenversicherten den Verdienstausfall ersetzen. Dauer und Höhe des Krankengeldes sind - einheitlich für alle Krankenkassen – gesetzlich vorgeschrieben (§ 44 ff. SGB V).
Es beträgt bei Arbeitnehmern 70 % des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts (brutto 1999 max.: 4.462,50 DM West / 3.780,00 DM Ost) und wird bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen gezahlt.
1. Anspruchsvoraussetzungen
Krankengeld wird gezahlt bei
- krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit,
- Krankenhausbehandlung bzw. bestimmten stationären Kuren,
- Betreuung eines erkrankten Kindes (Pflegekrankengeld) und
- Arbeitsunfähigkeit wegen nicht rechtswidriger Sterilisation oder nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch.
1.1 Anspruchsbeginn
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht ab Beginn einer stationären Maßnahme der Krankenkasse bzw. von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 SGB V). Voraussetzung ist,
dass der Versicherte die Arbeitsunfähigkeit durch eine ärztliche Bescheinigung pünktlich der Krankenkasse nachweist. Die Frist hierzu beträgt eine Woche (§ 49 Nr. 5 SGB V). Das Krankengeld ruht jedoch, soweit und solange der Versicherte u.a. Entgeltfortzahlung (bzw. Leistungsfortzahlung des Arbeitsamtes) erhält (§ 49 Nr. 1 bis 4 SGB V).
Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange Versicherte Mutterschaftsgeld, Verletztengeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe beziehen (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V).
Von dieser Regelung können insbesondere Leistungsansprüche für freiwillig krankenversicherte Selbständige betroffen sein. Für sie kann ein gegenüber dem Krankengeld ggf. niedrigeres Verletztengeld nicht mehr durch einen Krankengeldspitzbetrag aufgestockt werden.
Wer jedoch während eines oder direkt nach einem unbezahlten Urlaub erkrankt, hat keinen Anspruch auf Krankengeld (BSG 15.12.1994 - 12 RK 17/92 und BSG 15.12.1994 - 12 RK 7/93). Nach der sechswöchigen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ist die Krankenkasse in diesem Fall mithin nicht verpflichtet, Krankengeldzahlungen zu leisten. Nur sofern die Arbeit nach einem unbezahlten Urlaub tatsächlich wieder angetreten wurde, besteht Krankenversicherungsschutz. Ein - fortbestehender - Arbeitsvertrag reicht nicht aus. Lediglich, wenn der Versicherungsschutz über die Familienversicherung oder eine freiwillige Versicherung gewährleistet ist, besteht Anspruch auf Krankengeld.
1.2 Anspruchsende
Das Krankengeld wird - solange die Arbeitsunfähigkeit besteht - grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt. Wegen derselben Erkrankung (einschließlich hinzugetretener Krankheiten) besteht der Anspruch jedoch längstens für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren. Um einen nahtlosen Übergang vom Krankengeld zur Rente sicherzustellen, ist also ein rechtzeitiger Rentenantrag wichtig. Ist die Rente bei Ablauf des Krankengeldes noch nicht bewilligt, kann eventuell Arbeitslosengeld durch das Arbeitsamt gewährt werden (§ 125 SGB III).
Das Krankengeld endet außerdem, wenn während des Bezuges Altersruhegeld oder Erwerbsunfähigkeitsrente oder gleichgestellte Renten zugebilligt werden. Ist über den Rentenbeginn hinaus Krankengeld gezahlt worden, erhält die Krankenkasse die Rente für die Zeit der Überschneidung, höchstens jedoch das für diese Zeit tatsächlich gezahlte Krankengeld (§ 50 Abs. 1 SGB V). Bei Bewilligung einer Berufsunfähigkeitsrente oder einer vergleichbaren Leistung - auch aus dem Ausland - während des Krankengeldbezuges wird das Krankengeld um die Rente gekürzt (§ 50 Abs. 2 SGB V). Nach § 11 Abs. 4 SGB V besteht ebenfalls kein Anspruch auf Leistungen, wenn diese als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (Verletztengeld).
2. Höhe des Krankengeldes
2.1 Versicherungspflichtige Arbeitnehmer
Bei Arbeitnehmern beträgt das Krankengeld 70 % des zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit erzielten beitragspflichtigen Entgelts. Es darf jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen und beträgt seit 1.4.1999 höchstens:
Brutto
Alte Bundesländer: 4.462,50 DM monatlich = 148,75 DM kalendertäglich
Neue Bundesländer: 3.780,00 DM monatlich = 126,00 DM kalendertäglich
Netto *
Alte Bundesländer: 3.844,44 DM monatlich = 128,15 DM kalendertäglich
Neue Bundesländer: 3.256,47 DM monatlich = 108,55 DM kalendertäglich
*: abzüglich Arbeitnehmer-Anteile (PV: 0,85 %, AlV: 3,25 %, RV: ab 1.4.99: 9,75 %).
Im Höchstfall wird das Krankengeld an der täglichen Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung bemessen (Höchstregelentgelt). Es beträgt dann 70 % des täglichen Höchstregelentgelts (Höchstkrankengeld).
Einmalzahlungen wie Weihnachtsgeld und zusätzliches Urlaubsgeld werden durch ein zusätzliches Krankengeld grundsätzlich berücksichtigt (§ 47a SGB V). Die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger kommen in der Gemeinsamen Verlautbarung vom 16.12.1996 jedoch zu der übereinstimmenden Auffassung, dass durch die umfassende Einschränkung des § 47a Satz 2 SGB V nach Prüfung aller bisher möglichen Fallkonstellationen in der Praxis keine Fälle eines zusätzlichen Krankengeldes bzw. Übergangsgeldes auftreten werden.
Mehrarbeitsvergütungen erhöhen das Krankengeld nur, wenn in jedem der letzten drei abgerechneten Monate Überstunden geleistet wurden. Ein unverschuldeter Arbeitsausfall, z. B. durch Kurzarbeit im Ausgangszeitraum, führt nicht zu einer Krankengeldminderung. Der Arbeitgeber bescheinigt für die Krankengeldberechnung das Arbeitsentgelt in dem bei der Krankenkasse erhältlichen Vordruck "Verdienstbescheinigung".
Lohnerhöhungen während des Bezuges führen nicht zu einer Krankengeldsteigerung. Allerdings wird das Krankengeld regelmäßig an die Entwicklung der Nettoverdienste angepasst; der Anpassungssatz zum 1.7.1998 betrug in der gesetzlichen Krankenversicherung 0,23 % in den alten und 0,89 % in den neuen Bundesländern. Mit dieser pauschalen Anpassung soll die allgemeine Einkommensentwicklung berücksichtigt werden. Ist für die Berechnung z. B. der Monat August maßgebend, so erfolgt ab September des nächsten Jahres die Erhöhung des Krankengeldes.
2.2 Freiwillig Versicherte
Für freiwillig Versicherte, z. B. für Selbständige, beträgt das Krankengeld 70 % jenes Betrages, nach dem zuletzt die Beiträge berechnet wurden. Es beträgt in 1999 ebenfalls höchstens 4.462,50 DM / 3.780,00 DM für den Kalendermonat. Allerdings ist zu berücksichtigen, dass für freiwillig Versicherte die Satzung den Krankengeldanspruch ausschließen kann (§ 44 Abs. 2 SGB V).
Reicht das Krankengeld zur Einkommenssicherung nicht aus, sollte eine private Zusatzkrankengeldversicherung abgeschlossen werden. Diese zusätzliche Versicherung ist insbesondere angezeigt, wenn das Bruttoarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, weil der übersteigende Betrag beim Krankengeld nicht berücksichtigt wird.
2.3 Leistungsempfänger nach dem SGB III
Bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit kalendertäglich in Höhe der Leistung des Arbeitsamtes gezahlt (§ 47b SGB V). Für die ersten sechs Wochen zahlt jedoch das Arbeitsamt die bisherige Leistung weiter.
Die Krankenkasse stellt eine Bescheinigung über die Gewährung von Krankengeld an Arbeitslose aus (§ 312 Abs. 3 SGB III). Dabei wird u.a. folgendes bescheinigt:
- Angabe des täglichen Regelentgelts,
- keine Begrenzung auf das Höchstregelentgelt,
- Bezug von Entgeltersatzleistungen, die auftragsweise gezahlt wurden und eine Versicherungspflicht zur Arbeitslosenversicherung wegen des Bezugs von Entgeltersatzleistungen bestand.
Die Leistungen des Arbeitsamtes werden für die Woche berechnet und für 7 Kalendertage gezahlt.
Der Krankengeldbetrag ist ebenfalls kalendertäglich zu zahlen. Bei der Auszahlung von Krankengeld für einen ganzen Kalendermonat ist dieser mit 30 Tagen anzusetzen.
2.4 Besonderheiten
Kindergeldzahlungen finden bei der Krankengeldberechnung keine Berücksichtigung. Maßgebend ist - vorbehaltlich einer Neuregelung hinsichtlich der Einbeziehung der Einmalzahlungen - allein das im Bemessungszeitraum tatsächlich ausgezahlte Nettoarbeitsentgelt.
Durch gesetzliche Bestimmungen abgesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen nicht mehr durch Krankengeld aufgestockt werden (§ 49 Abs. 3 SGB V). Als gesenkte Entgeltersatzleistungen in diesem Sinne sind alle Entgeltersatzleistungen zu verstehen, die mit einem niedrigeren Zahlbetrag als das bisherige Entgelt zur Auszahlung gelangen. Das bedeutet insbesondere: Das für die Dauer einer Leistung zur Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers zu zahlende Übergangsgeld kann auch bei gleichzeitig bestehender Arbeitsunfähigkeit nicht mehr durch einen Krankengeldspitzbetrag aufgestockt werden.
In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob § 49 Abs. 3 SGB V generell die Zahlung eines Krankengeld-Spitzbetrages verbietet, oder ob bei einem selbständig Tätigen, der freiwillig versichert ist und den gesetzlichen Mindestbeitrag zur Rentenversicherung zahlt, die Zahlung eines Krankengeld-Spitzbetrages möglich ist. Als Begründung könnte angeführt werden, dass die unterschiedlichen Leistungsbeträge des Übergangsgeldes einerseits und des Krankengeldes andererseits nicht nur auf eine gesetzliche Absenkung der Entgeltersatzleistung beruhen, sondern überwiegend auf die unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen der Entgeltersatzleistungen zurückzuführen sind.
Der Ausschluss der Entgeltfortzahlung während der ersten vier Wochen eines neuen Arbeitsverhältnisses stellt keine "Absenkung" im Sinne des § 49 Abs. 3 SGB V dar. Bei Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit während der ersten vier Wochen eines Beschäftigungsverhältnisses ist daher bis zum Ablauf der vierten Woche Krankengeld zu zahlen.
3. Beiträge
Das Krankengeld vermindert sich um die Beiträge für den Versichertenanteil zur Rentenversicherung (ab 1.4.1999: 19,5 %), zur Arbeitslosenversicherung (6,5 %) und zur Pflegeversicherung (1,7 %), wenn dort Versicherungspflicht besteht. Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung von freiwillig gesetzlich Krankenversicherten sowie zur privaten Pflegeversicherung sind nicht vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen. Als Bemessungsgrundlage für die Bezieher von Krankengeld gilt nach § 166 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI 80 % des dem Krankengeld zugrunde liegenden Arbeitsentgelts (Regelentgelt). Leistungsträger und Leistungsbezieher tragen die Beiträge nur insoweit zur Hälfte, als die Beiträge auf das Krankengeld (Zahlbetrag) entfallen. (§ 166 Abs. 2, § 170 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI; § 57 Abs. 2, § 59 Abs. 2 SGB XI; § 347 SGB III).
4. Krankengeld und Steuern
Das Krankengeld ist steuerfrei (§ 3 Nr. 1a EStG), unterliegt jedoch dem Progressionsvorbehalt. Demgemäss gilt der Steuersatz, der sich ergibt, wenn zum Einkommen die steuerfreien Sozialleistungen hinzugerechnet werden. Damit das Finanzamt das Krankengeld berücksichtigen kann, sind die Krankenkassen verpflichtet, bei der Einstellung der Leistung oder spätestens am Ende des jeweiligen Kalenderjahres dem Empfänger die Dauer des Krankengeldbezuges sowie Art und Höhe des während des Kalenderjahres gezahlten Krankengeldes zu bescheinigen. In der Bescheinigung ist der Empfänger auf die steuerliche Behandlung dieser Leistungen und seine Steuererklärungspflicht hinzuweisen.
5. Gesetz zur sozialrechtlichen Absicherung flexibler Arbeitszeiten
- Auswirkungen des zum 1.1.1998 in Kraft getretenen Gesetzes zur sozialrechtlichen Absicherung flexibler Arbeitszeitregelungen vom 6.4.1998 sowie der Gemeinsamen Verlautbarung der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 15.4.1998 -
5.1 Höhe des Krankengeldes bei flexiblen Arbeitszeitregelungen
§ 47 Abs. 2 SGB V wurde dahingehend ergänzt, dass bei flexiblen Arbeitszeitregelungen Krankengeld nur auf der Basis des tatsächlich gezahlten Arbeitsentgelts gezahlt wird.
Wurde noch nicht ausgezahltes Arbeitsentgelt "erarbeitet" (sog. Wertguthaben) für Zeiten einer Freistellung angespart, bleibt dieses für die Berechnung des dem Krankengeld zugrunde liegenden Regelentgelts und Nettoarbeitsentgelts unberücksichtigt. Maßgebend ist ausschließlich das im Bemessungszeitraum der Beitragsberechnung zugrundeliegende und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt.
Wertguthaben, die nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden, bleiben außer Betracht. In Fällen flexibler Arbeitszeitgestaltung gilt als regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit die Arbeitszeit, die dem gezahlten Arbeitsentgelt entspricht; diese weicht in aller Regel von der vertraglich vereinbarten - tatsächlichen - Arbeitszeit ab.
5.2 Ruhen des Krankengeldes für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung
Der Krankengeldanspruch ruht in Phasen der Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V). Dies hat zur Folge, dass auch für das in dieser Phase gezahlte Arbeitsentgelt der allgemeine
Beitragssatz und nicht, wie dies bei einem Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld der Fall wäre, der ermäßigte Beitragssatz (§ 243 SGB V) anzuwenden ist.
Eintritt der Ruhenswirkung
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Freistellungsphase dann beginnt, wenn das entsprechende Wertguthaben vollständig angespart wurde. Zeiten der Arbeitsunfähigkeit füllen in aller Regel nicht das Wertguthaben auf, es sei denn, es kommt zu einer freiwilligen Berücksichtigung durch den Arbeitgeber. Zur Ermittlung des Beginns der Freistellungsphase unter dem Aspekt der Ruhenswirkung des § 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V kommt der individuellen Ausgestaltung der jeweiligen Vereinbarung zur Flexibilisierung der Arbeitszeit besondere Bedeutung zu. Die Freistellungsphase beginnt aber immer spätestens mit dem Zeitpunkt, von dem an das erarbeitete Wertguthaben ausreichend hoch ist, um bis zum vereinbarungsgemäßen Ende der Freistellungsphase das für die Freistellungsphase vereinbarte Entgelt erhalten zu können.
5.3 Besonderheiten bei Arbeitsunfähigkeit / Bezug von Entgeltersatzleistungen bei Beginn der flexiblen Arbeitszeitregelung
Bestehende Entgeltfortzahlungsansprüche
Trat vor Beginn der flexiblen Arbeitszeitregelung Arbeitsunfähigkeit ein und bestehen noch Entgeltfortzahlungsansprüche über den Beginn der flexiblen Arbeitszeitregelung hinaus, ist nach Ablauf der Entgeltfortzahlung Krankengeld auf Basis der dann aktuellen Verhältnisse zu zahlen. Entsprechendes gilt, wenn die Arbeitsunfähigkeit zeitgleich mit oder nach Beginn der neuen Arbeitszeitregelung eintritt, obwohl noch kein abgerechneter Entgeltabrechnungszeitraum im Sinne des § 47 Abs. 2 SGB V vorliegt.
5.4 Auswirkungen von Zahlungen des Arbeitgebers
Solange vom Arbeitgeber Zahlungen im Rahmen tariflicher Vereinbarungen oder auf freiwilliger Basis trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit neben der in ursprünglicher Höhe weitergezahlten Entgeltersatzleistung geleistet werden, gelten diese als Arbeitsentgelt, soweit sie zusammen mit der Entgeltersatzleistung das Nettoarbeitsentgelt übersteigen und führen soweit zum Ruhen der Entgeltersatzleistung.
Dies gilt auch für Aufstockungsbeträge nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. a Altersteilzeitgesetz, obwohl diese steuerfrei sind und demnach nach § 1 ArEV nicht zum Arbeitsentgelt gehören. Eine Nichtberücksichtigung der Aufstockungsbeträge würde aber in solchen Fällen zu einer ungerechtfertigten Bevorteilung des arbeitsunfähigen Versicherten führen.
Krankenkassen
Organisationsform
Die gesetzliche Krankenversicherung wird von besonderen öffentlich-rechtlichen Körperschaften, den Krankenkassen, durchgeführt. Sie gliedert sich in verschiedene Kassenarten. Diese organisatorische Gliederung beruht darauf, dass bei Einführung der gesetzlichen Krankenversicherung die bereits bestehenden Selbsthilfeeinrichtungen nicht beseitigt, sondern in das System der gesetzlichen Krankenversicherung einbezogen werden sollten. Es gibt folgende Kassenarten:
- Allgemeine Ortskrankenkassen (AOK)
- BKK (Betriebskrankenkassen)
- Innungskrankenkassen (IKK)
- Ersatzkassen
- Bundesknappschaft
- See-Krankenkasse
- Landwirtschaftliche Krankenkassen
Jede Krankenkasse hat eine eigene Selbstverwaltung. Die starre Versichertenzuweisung ist seit dem 1.1.1996 durch ein umfassendes Kassenwahlrecht abgelöst worden.
Die einzelnen Krankenkassenarten bilden Landesverbände. Die jeweiligen Landesverbände sind in einem Bundesverband organisiert, so gibt es z. B. den Verband der Angestellten-Krankenkassen e.V. (VdAK), den Arbeiter-Ersatzkassenverband (AEV), den AOK-Bundesverband, den BKK-Bundesverband und den IKK-Bundesverband. Die Anschriften sind bei der jeweiligen Kassenart genannt.
Wahlrecht
Wählbare Krankenkassen sind seit dem 1.1.1996 die nachfolgenden Krankenkassen:
- AOK des Wohn- oder Beschäftigungs- bzw. Hochschulortes
- jede Ersatzkasse
- die BKK/IKK, wenn diese für den Betrieb errichtet ist
- die geöffnete BKK/IKK
- die zuletzt zuständige Krankenkasse
- die Krankenkasse, bei der der Ehegatte zuletzt versichert ist.
Die Bundesknappschaft, die See-Krankenkasse und die landwirtschaftlichen Krankenkassen nehmen nicht an der Krankenkassenwahl teil und sind auch über den 1.1.1996 hinaus als gesetzliche "Zuweisungskassen" erhalten geblieben.
Krankentagegeld
Das Krankengeld soll dem Krankenversicherten den Verdienstausfall ersetzen. Dauer und Höhe des Krankengeldes sind - einheitlich für alle Krankenkassen – gesetzlich vorgeschrieben (§ 44 ff. SGB V).
Es beträgt bei Arbeitnehmern 70 % des beitragspflichtigen Bruttoarbeitsentgelts, höchstens jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts (brutto 1999 max.: 4.462,50 DM West / 3.780,00 DM Ost) und wird bei Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit für längstens 78 Wochen gezahlt.
1. Anspruchsvoraussetzungen
Krankengeld wird gezahlt bei
- krankheitsbedingter Arbeitsunfähigkeit,
- Krankenhausbehandlung bzw. bestimmten stationären Kuren,
- Betreuung eines erkrankten Kindes (Pflegekrankengeld) und
- Arbeitsunfähigkeit wegen nicht rechtswidriger Sterilisation oder nicht rechtswidrigem Schwangerschaftsabbruch.
1.1 Anspruchsbeginn
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht ab Beginn einer stationären Maßnahme der Krankenkasse bzw. von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (§ 46 SGB V). Voraussetzung ist,
dass der Versicherte die Arbeitsunfähigkeit durch eine ärztliche Bescheinigung pünktlich der Krankenkasse nachweist. Die Frist hierzu beträgt eine Woche (§ 49 Nr. 5 SGB V). Das Krankengeld ruht jedoch, soweit und solange der Versicherte u.a. Entgeltfortzahlung (bzw. Leistungsfortzahlung des Arbeitsamtes) erhält (§ 49 Nr. 1 bis 4 SGB V).
Der Anspruch auf Krankengeld ruht, solange Versicherte Mutterschaftsgeld, Verletztengeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosenhilfe beziehen (vgl. § 49 Abs. 1 Nr. 3a SGB V).
Von dieser Regelung können insbesondere Leistungsansprüche für freiwillig krankenversicherte Selbständige betroffen sein. Für sie kann ein gegenüber dem Krankengeld ggf. niedrigeres Verletztengeld nicht mehr durch einen Krankengeldspitzbetrag aufgestockt werden.
Wer jedoch während eines oder direkt nach einem unbezahlten Urlaub erkrankt, hat keinen Anspruch auf Krankengeld (BSG 15.12.1994 - 12 RK 17/92 und BSG 15.12.1994 - 12 RK 7/93). Nach der sechswöchigen Entgeltfortzahlung durch den Arbeitgeber ist die Krankenkasse in diesem Fall mithin nicht verpflichtet, Krankengeldzahlungen zu leisten. Nur sofern die Arbeit nach einem unbezahlten Urlaub tatsächlich wieder angetreten wurde, besteht Krankenversicherungsschutz. Ein - fortbestehender - Arbeitsvertrag reicht nicht aus. Lediglich, wenn der Versicherungsschutz über die Familienversicherung oder eine freiwillige Versicherung gewährleistet ist, besteht Anspruch auf Krankengeld.
1.2 Anspruchsende
Das Krankengeld wird - solange die Arbeitsunfähigkeit besteht - grundsätzlich zeitlich unbegrenzt gewährt. Wegen derselben Erkrankung (einschließlich hinzugetretener Krankheiten) besteht der Anspruch jedoch längstens für 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren. Um einen nahtlosen Übergang vom Krankengeld zur Rente sicherzustellen, ist also ein rechtzeitiger Rentenantrag wichtig. Ist die Rente bei Ablauf des Krankengeldes noch nicht bewilligt, kann eventuell Arbeitslosengeld durch das Arbeitsamt gewährt werden (§ 125 SGB III).
Das Krankengeld endet außerdem, wenn während des Bezuges Altersruhegeld oder Erwerbsunfähigkeitsrente oder gleichgestellte Renten zugebilligt werden. Ist über den Rentenbeginn hinaus Krankengeld gezahlt worden, erhält die Krankenkasse die Rente für die Zeit der Überschneidung, höchstens jedoch das für diese Zeit tatsächlich gezahlte Krankengeld (§ 50 Abs. 1 SGB V). Bei Bewilligung einer Berufsunfähigkeitsrente oder einer vergleichbaren Leistung - auch aus dem Ausland - während des Krankengeldbezuges wird das Krankengeld um die Rente gekürzt (§ 50 Abs. 2 SGB V). Nach § 11 Abs. 4 SGB V besteht ebenfalls kein Anspruch auf Leistungen, wenn diese als Folge eines Arbeitsunfalls oder einer Berufskrankheit im Sinne der gesetzlichen Unfallversicherung zu erbringen sind (Verletztengeld).
2. Höhe des Krankengeldes
2.1 Versicherungspflichtige Arbeitnehmer
Bei Arbeitnehmern beträgt das Krankengeld 70 % des zuletzt vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit erzielten beitragspflichtigen Entgelts. Es darf jedoch 90 % des Nettoarbeitsentgelts nicht übersteigen und beträgt seit 1.4.1999 höchstens:
Brutto
Alte Bundesländer: 4.462,50 DM monatlich = 148,75 DM kalendertäglich
Neue Bundesländer: 3.780,00 DM monatlich = 126,00 DM kalendertäglich
Netto *
Alte Bundesländer: 3.844,44 DM monatlich = 128,15 DM kalendertäglich
Neue Bundesländer: 3.256,47 DM monatlich = 108,55 DM kalendertäglich
*: abzüglich Arbeitnehmer-Anteile (PV: 0,85 %, AlV: 3,25 %, RV: ab 1.4.99: 9,75 %).
Im Höchstfall wird das Krankengeld an der täglichen Beitragsbemessungsgrenze in der Krankenversicherung bemessen (Höchstregelentgelt). Es beträgt dann 70 % des täglichen Höchstregelentgelts (Höchstkrankengeld).
Einmalzahlungen wie Weihnachtsgeld und zusätzliches Urlaubsgeld werden durch ein zusätzliches Krankengeld grundsätzlich berücksichtigt (§ 47a SGB V). Die Spitzenverbände der Sozialversicherungsträger kommen in der Gemeinsamen Verlautbarung vom 16.12.1996 jedoch zu der übereinstimmenden Auffassung,
dass durch die umfassende Einschränkung des § 47a Satz 2 SGB V nach Prüfung aller bisher möglichen Fallkonstellationen in der Praxis keine Fälle eines zusätzlichen Krankengeldes bzw. Übergangsgeldes auftreten werden.
Mehrarbeitsvergütungen erhöhen das Krankengeld nur, wenn in jedem der letzten drei abgerechneten Monate Überstunden geleistet wurden. Ein unverschuldeter Arbeitsausfall, z. B. durch Kurzarbeit im Ausgangszeitraum, führt nicht zu einer Krankengeldminderung. Der Arbeitgeber bescheinigt für die Krankengeldberechnung das Arbeitsentgelt in dem bei der Krankenkasse erhältlichen Vordruck "Verdienstbescheinigung".
Lohnerhöhungen während des Bezuges führen nicht zu einer Krankengeldsteigerung. Allerdings wird das Krankengeld regelmäßig an die Entwicklung der Nettoverdienste
angepasst; der Anpassungssatz zum 1.7.1998 betrug in der gesetzlichen Krankenversicherung 0,23 % in den alten und 0,89 % in den neuen Bundesländern. Mit dieser pauschalen Anpassung soll die allgemeine Einkommensentwicklung berücksichtigt werden. Ist für die Berechnung z. B. der Monat August maßgebend, so erfolgt ab September des nächsten Jahres die Erhöhung des Krankengeldes.
2.2 Freiwillig Versicherte
Für freiwillig Versicherte, z. B. für Selbständige, beträgt das Krankengeld 70 % jenes Betrages, nach dem zuletzt die Beiträge berechnet wurden. Es beträgt in 1999 ebenfalls höchstens 4.462,50 DM / 3.780,00 DM für den Kalendermonat. Allerdings ist zu berücksichtigen,
dass für freiwillig Versicherte die Satzung den Krankengeldanspruch ausschließen kann (§ 44 Abs. 2 SGB V).
Reicht das Krankengeld zur Einkommenssicherung nicht aus, sollte eine private Zusatzkrankengeldversicherung abgeschlossen werden. Diese zusätzliche Versicherung ist insbesondere angezeigt, wenn das Bruttoarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschreitet, weil der übersteigende Betrag beim Krankengeld nicht berücksichtigt wird.
2.3 Leistungsempfänger nach dem SGB III
Bei Beziehern von Arbeitslosengeld, Arbeitslosenhilfe oder Unterhaltsgeld wird Krankengeld vom ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit kalendertäglich in Höhe der Leistung des Arbeitsamtes gezahlt (§ 47b SGB V). Für die ersten sechs Wochen zahlt jedoch das Arbeitsamt die bisherige Leistung weiter.
Die Krankenkasse stellt eine Bescheinigung über die Gewährung von Krankengeld an Arbeitslose aus (§ 312 Abs. 3 SGB III). Dabei wird u.a. folgendes bescheinigt:
- Angabe des täglichen Regelentgelts,
- keine Begrenzung auf das Höchstregelentgelt,
- Bezug von Entgeltersatzleistungen, die auftragsweise gezahlt wurden und eine Versicherungspflicht zur Arbeitslosenversicherung wegen des Bezugs von Entgeltersatzleistungen bestand.
Die Leistungen des Arbeitsamtes werden für die Woche berechnet und für 7 Kalendertage gezahlt.
Der Krankengeldbetrag ist ebenfalls kalendertäglich zu zahlen. Bei der Auszahlung von Krankengeld für einen ganzen Kalendermonat ist dieser mit 30 Tagen anzusetzen.
2.4 Besonderheiten
Kindergeldzahlungen finden bei der Krankengeldberechnung keine Berücksichtigung. Maßgebend ist - vorbehaltlich einer Neuregelung hinsichtlich der Einbeziehung der Einmalzahlungen - allein das im Bemessungszeitraum tatsächlich ausgezahlte Nettoarbeitsentgelt.
Durch gesetzliche Bestimmungen abgesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen nicht mehr durch Krankengeld aufgestockt werden (§ 49 Abs. 3 SGB V). Als gesenkte Entgeltersatzleistungen in diesem Sinne sind alle Entgeltersatzleistungen zu verstehen, die mit einem niedrigeren Zahlbetrag als das bisherige Entgelt zur Auszahlung gelangen. Das bedeutet insbesondere: Das für die Dauer einer Leistung zur Rehabilitation des Rentenversicherungsträgers zu zahlende Übergangsgeld kann auch bei gleichzeitig bestehender Arbeitsunfähigkeit nicht mehr durch einen Krankengeldspitzbetrag aufgestockt werden.
In diesem Zusammenhang stellt sich die Frage, ob § 49 Abs. 3 SGB V generell die Zahlung eines Krankengeld-Spitzbetrages verbietet, oder ob bei einem selbständig Tätigen, der freiwillig versichert ist und den gesetzlichen Mindestbeitrag zur Rentenversicherung zahlt, die Zahlung eines Krankengeld-Spitzbetrages möglich ist. Als Begründung könnte angeführt werden,
dass die unterschiedlichen Leistungsbeträge des Übergangsgeldes einerseits und des Krankengeldes andererseits nicht nur auf eine gesetzliche Absenkung der Entgeltersatzleistung beruhen, sondern überwiegend auf die unterschiedlichen Berechnungsgrundlagen der Entgeltersatzleistungen zurückzuführen sind.
Der Ausschluss der Entgeltfortzahlung während der ersten vier Wochen eines neuen Arbeitsverhältnisses stellt keine "Absenkung" im Sinne des § 49 Abs. 3 SGB V dar. Bei Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit während der ersten vier Wochen eines Beschäftigungsverhältnisses ist daher bis zum Ablauf der vierten Woche Krankengeld zu zahlen.
3. Beiträge
Das Krankengeld vermindert sich um die Beiträge für den Versichertenanteil zur Rentenversicherung (ab 1.4.1999: 19,5 %), zur Arbeitslosenversicherung (6,5 %) und zur Pflegeversicherung (1,7 %), wenn dort Versicherungspflicht besteht. Beiträge zur sozialen Pflegeversicherung von freiwillig gesetzlich Krankenversicherten sowie zur privaten Pflegeversicherung sind nicht vom Bruttoarbeitsentgelt abzuziehen. Als Bemessungsgrundlage für die Bezieher von Krankengeld gilt nach § 166 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI 80 % des dem Krankengeld zugrunde liegenden Arbeitsentgelts (Regelentgelt). Leistungsträger und Leistungsbezieher tragen die Beiträge nur insoweit zur Hälfte, als die Beiträge auf das Krankengeld (Zahlbetrag) entfallen. (§ 166 Abs. 2, § 170 Abs. 1 Nr. 2 SGB VI; § 57 Abs. 2, § 59 Abs. 2 SGB XI; § 347 SGB III).
4. Krankengeld und Steuern
Das Krankengeld ist steuerfrei (§ 3 Nr. 1a EStG), unterliegt jedoch dem Progressionsvorbehalt. Demgemäß gilt der Steuersatz, der sich ergibt, wenn zum Einkommen die steuerfreien Sozialleistungen hinzugerechnet werden. Damit das Finanzamt das Krankengeld berücksichtigen kann, sind die Krankenkassen verpflichtet, bei der Einstellung der Leistung oder spätestens am Ende des jeweiligen Kalenderjahres dem Empfänger die Dauer des Krankengeldbezuges sowie Art und Höhe des während des Kalenderjahres gezahlten Krankengeldes zu bescheinigen. In der Bescheinigung ist der Empfänger auf die steuerliche Behandlung dieser Leistungen und seine Steuererklärungspflicht hinzuweisen.
5. Gesetz zur sozialrechtlichen Absicherung flexibler Arbeitszeiten
- Auswirkungen des zum 1.1.1998 in Kraft getretenen Gesetzes zur sozialrechtlichen Absicherung flexibler Arbeitszeitregelungen vom 6.4.1998 sowie der Gemeinsamen Verlautbarung der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 15.4.1998 -
5.1 Höhe des Krankengeldes bei flexiblen Arbeitszeitregelungen
§ 47 Abs. 2 SGB V wurde dahingehend ergänzt, dass bei flexiblen Arbeitszeitregelungen Krankengeld nur auf der Basis des tatsächlich gezahlten Arbeitsentgelts gezahlt wird.
Wurde noch nicht ausgezahltes Arbeitsentgelt "erarbeitet" (sog. Wertguthaben) für Zeiten einer Freistellung angespart, bleibt dieses für die Berechnung des dem Krankengeld zugrunde liegenden Regelentgelts und Nettoarbeitsentgelts unberücksichtigt. Maßgebend ist ausschließlich das im Bemessungszeitraum der Beitragsberechnung zugrundeliegende und um einmalig gezahltes Arbeitsentgelt verminderte Arbeitsentgelt.
Wertguthaben, die nicht gemäß einer Vereinbarung über flexible Arbeitszeitregelungen verwendet werden, bleiben außer Betracht. In Fällen flexibler Arbeitszeitgestaltung gilt als regelmäßige wöchentliche Arbeitszeit die Arbeitszeit, die dem gezahlten Arbeitsentgelt entspricht; diese weicht in aller Regel von der vertraglich vereinbarten - tatsächlichen - Arbeitszeit ab.
5.2 Ruhen des Krankengeldes für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung
Der Krankengeldanspruch ruht in Phasen der Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V). Dies hat zur Folge,
dass auch für das in dieser Phase gezahlte Arbeitsentgelt der allgemeine
Beitragssatz und nicht, wie dies bei einem Ausschluss des Anspruchs auf Krankengeld der Fall wäre, der ermäßigte Beitragssatz (§ 243 SGB V) anzuwenden ist.
Eintritt der Ruhenswirkung
Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass die Freistellungsphase dann beginnt, wenn das entsprechende Wertguthaben vollständig angespart wurde. Zeiten der Arbeitsunfähigkeit füllen in aller Regel nicht das Wertguthaben auf, es sei denn, es kommt zu einer freiwilligen Berücksichtigung durch den Arbeitgeber. Zur Ermittlung des Beginns der Freistellungsphase unter dem Aspekt der Ruhenswirkung des § 49 Abs. 1 Nr. 6 SGB V kommt der individuellen Ausgestaltung der jeweiligen Vereinbarung zur Flexibilisierung der Arbeitszeit besondere Bedeutung zu. Die Freistellungsphase beginnt aber immer spätestens mit dem Zeitpunkt, von dem an das erarbeitete Wertguthaben ausreichend hoch ist, um bis zum vereinbarungsgemäßen Ende der Freistellungsphase das für die Freistellungsphase vereinbarte Entgelt erhalten zu können.
5.3 Besonderheiten bei Arbeitsunfähigkeit / Bezug von Entgeltersatzleistungen bei Beginn der flexiblen Arbeitszeitregelung
Bestehende Entgeltfortzahlungsansprüche
Trat vor Beginn der flexiblen Arbeitszeitregelung Arbeitsunfähigkeit ein und bestehen noch Entgeltfortzahlungsansprüche über den Beginn der flexiblen Arbeitszeitregelung hinaus, ist nach Ablauf der Entgeltfortzahlung Krankengeld auf Basis der dann aktuellen Verhältnisse zu zahlen. Entsprechendes gilt, wenn die Arbeitsunfähigkeit zeitgleich mit oder nach Beginn der neuen Arbeitszeitregelung eintritt, obwohl noch kein abgerechneter Entgeltabrechnungszeitraum im Sinne des § 47 Abs. 2 SGB V vorliegt.
5.4 Auswirkungen von Zahlungen des Arbeitgebers
Solange vom Arbeitgeber Zahlungen im Rahmen tariflicher Vereinbarungen oder auf freiwilliger Basis trotz bestehender Arbeitsunfähigkeit neben der in ursprünglicher Höhe weitergezahlten Entgeltersatzleistung geleistet werden, gelten diese als Arbeitsentgelt, soweit sie zusammen mit der Entgeltersatzleistung das Nettoarbeitsentgelt übersteigen und führen soweit zum Ruhen der Entgeltersatzleistung.
Dies gilt auch für Aufstockungsbeträge nach § 3 Abs. 1 Nr. 1 Buchst. a Altersteilzeitgesetz, obwohl diese steuerfrei sind und demnach nach § 1 ArEV nicht zum Arbeitsentgelt gehören. Eine Nichtberücksichtigung der Aufstockungsbeträge würde aber in solchen Fällen zu einer ungerechtfertigten Bevorteilung des arbeitsunfähigen Versicherten führen.
Kündigung GKV
1. Ausscheiden aus der Versicherungspflicht wegen Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze
1.1 Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze durch Gehaltserhöhung beim selben Arbeitgeber
Die Versicherungspflicht endet zum Ende des Kalenderjahres, in dem die Beitragsbemessungsgrenze überschritten wird, sofern auch die Beitragsbemessungsgrenze des Folgejahres überschritten wird.
Der Austritt aus der GKV muss innerhalb von 2 Wochen nach der Benachrichtigung über die Versicherungsfreiheit erklärt werden. Ansonsten erfolgt eine automatische Weiterversicherung. Es besteht dann ein ordentliches Kündigungsrecht gemäß 2.
1.2 Überschreiten der Beitragsbemessungsgrenze durch Gehaltserhöhung durch Arbeitgeberwechsel
Die Versicherungsfreiheit besteht mit dem Beginn des neuen Beschäftigungsverhältnisses. Der Arbeitnehmer kann innerhalb von 3 Monaten ab Beginn des neuen Beschäftigungsverhältnisses den Beitritt zu einer gesetzlichen Krankenversicherung erklären (freiwillige Versicherung), wenn
- in den letzten 5 Jahren vor Ende der Versicherungspflicht mindestens 24 Monate eine GKV-Versicherung bestand, oder
- unmittelbar vor Ende der Pflichtversicherung 12 Monate ununterbrochen eine GKV-Versicherung bestand.
2. Freiwillige Mitglieder
Kündigung zum Ablauf des übernächsten Monats möglich (Beispiel: Kündigung im Oktober, Ende der Versicherung Ende Dezember).
3. Verselbständigung
Soweit bislang eine versicherungspflichtige Tätigkeit bestand, endet die Mitgliedschaft mit Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis endet. Der freiwillige Beitritt zur GKV ist möglich (vgl. 1.2).
Kündigung PKV
1.1 Ordentliche Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Beim ordentlichen Kündigungsrecht kann man den Versicherungsvertrag ohne besondere Gründe zu einem bestimmten Termin kündigen, vorbehaltlich einer vereinbarten Mindestversicherungsdauer (Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung). Hierbei ist in der Regel eine dreimonatige Kündigungsfrist zum Ende des Versicherungsjahres einzuhalten. Dies gilt nicht für Vertragsdauern bis zu einem Jahr.
Die Kündigung kann auf einzelne Tarife oder versicherte Personen beschränkt werden.
Eine Kündigung für versicherte Personen ist nur wirksam, wenn der Versicherungsnehmer nachweist,
dass die versicherte Person davon Kenntnis erlangt hat (z.B. durch Unterschrift der versicherten Person auf der Kündigungserklärung).
1.2 Außerordentliche Kündigung durch den Versicherungsnehmer
Beim außerordentlichen Kündigungsrecht kann man den Versicherungsvertrag unterjährig bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen kündigen:
- Eintritt der Versicherungspflicht in der GKV und Anspruch auf Familienversicherung und freie Heilfürsorge
- für Krankheitskosten-, Krankentagegeld- oder Pflegekrankenversicherung
- binnen zweier Monate rückwirkend zum Eintritt der Versicherungspflicht
- später zum Ende des Monats, in dem der Eintritt der Versicherungspflicht angezeigt wird
- Altersbedingte Prämienerhöhung
- z.B. Umstufung von Kinder- auf Erwachsenenbeitrag oder Risikotariffierung in Altersgruppen
- binnen zweier Monate nach Änderung zum Zeitpunkt des Inkrafttretens der Erhöhung
- Prämienerhöhung aufgrund einer Anpassungsklausel und bei vertraglicher Leistungsminderung
- innerhalb eines Monats nach Zugang der Änderungsmitteilung
- mit Wirkung für den Zeitpunkt der Prämienerhöhung
- nur für die betroffenen Tarife der betroffenen versicherten Person
- Kündigung durch den Versicherer und bei Anfechtung oder Rücktritt (dann aber mit Wirkung zum Monatsende nach Zugang)
- soweit der Versicherer dies auf einzelne versicherte Personen oder Tarife beschränkt, kann der Versicherungsnehmer die Aufhebung der übrigen Vertragsteile verlangen
- innerhalb von zwei Wochen nach Zugang der Kündigung
- mit Wirkung zum Zeitpunkt der Kündigung
Der Nachweis der Kenntnisnahme der versicherten Personen ist gleichfalls erforderlich (siehe Punkt 1.1).
1.3 Ordentliche Kündigung durch den Versicherer
ausgeschlossen für
- substitutive Krankheitskostenversicherung (vgl. Krankenversicherung nach Art der Lebensversicherung)
- Krankentagegeld mit Arbeitgeberzuschuss
- Krankentagegeld ohne Arbeitgeberzuschuss ab dem 4. Vertragsjahr
- Krankenhaustagegeld i.V.m. subst. Krankheitskostenversicherung
- sonstiges Krankenhaustagegeld ab dem 4. Vertragsjahr
- Krankheitskostenteilversicherung ab dem 4. Vertragsjahr
- substitutive Pflegeversicherung
Die Kündigungsfrist beträgt 3 Monate zum Ende des Versicherungsjahres.
1.4 Außerordentliche Kündigung durch den Versicherer
möglich bei
- Nichtzahlung der Folgeprämie
- vorsätzlicher Obliegenheitsverletzung nach Eintritt des Versicherungsfalls
- grob fahrlässiger Obliegenheitsverletzung nach Eintritt des Versicherungsfalls, soweit kausal
nicht möglich bei
- nicht schuldhafter Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 41 VVG gilt nicht für die Krankenversicherung)
Bei Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht kann eine Aufhebung des
Versicherungsvertrages bis zum 3. Vertragsjahr (Rücktritt), bei Arglist bis zum 30. Vertragsjahr (Anfechtung), erfolgen.
3. PPV
3.1 Kündigung durch den Versicherungsnehmer
- Bei Eintritt einer gesetzlichen Krankenversicherungspflicht geht die Pflegepflichtversicherung zur Pflegekasse des GKV-Trägers über. Es gelten die gleichen Fristen wie unter Punkt 1.2 Absatz 1.
- Bei Prämienerhöhung wie Punkt 1.2 Absatz 3 und 4
- Auslandsaufenthalt: Der Versicherungsnehmer kann zum Ende des Versicherungsjahres, frühestens aber zum Ablauf einer vereinbarten Vertragsdauer, mit einer Frist von drei Monaten kündigen.
Die Kündigung kann auf einzelne versicherte Personen beschränkt werden.
3.2 Kündigung durch den Versicherer
Im Rahmen des Kontrahierungszwangs ist eine Kündigung oder ein Rücktritt ausgeschlossen.
Kündigungsfristen PKV
PKV Mindestvertragsdauer Kündigung 3 Monate zum Ende des....
Albingia 3 Jahre ...Kalenderjahres
Alte Oldenburger 3 Jahre ...Versicherungsjahres
ARAG 3 Jahre ...Kalenderjahres
ASSTEL 1 Jahr ...Kalenderjahres
Axa-Colonia 3 Jahre ...Kalenderjahres
Barmenia 3 Jahre ...Versicherungsjahres
Bayerische BKK 2 Jahre ...Versicherungsjahres
BBV 1 Jahr ...Kalenderjahres
Berlin-Kölnische 2 Jahre ...Kalenderjahres
Central 3 Jahre ...Versicherungsjahres
Concordia 3 Jahre ...Kalenderjahres
Continentale 1 Jahr* ...Versicherungsjahres
Cosmos-Direkt Nur Krankentagegelder versicherbar
DBV 1 Jahr ...Versicherungsjahres
Debeka 1 Jahr ...Versicherungsjahres
Deutscher Ring 2 Jahre ...Kalenderjahres
DEVK 1 Jahr ...Kalenderjahres
DKV 2 Jahre ...Kalenderjahres***
Familienfürsorge 3 Jahre ...Kalenderjahres
Generali 3 Jahre ...Kalenderjahres
Globale 3 Jahre ...Kalenderjahres
Gothaer 3 Jahre ...Kalenderjahres
Hallesche Nationale 1 Jahr ...Versicherungsjahres
Hanse Merkur 2 Jahre ...Kalenderjahres
HRK 2 Jahre ...Kalenderjahres
HUK-Coburg 1 Jahr ...Kalenderjahres
Iduna-Nova 1 Jahr ...Versicherungsjahres
Inter 1 Jahr ...Versicherungsjahres
LIGA 1 Jahr ...Kalenderjahres
LKH 2 Jahre ...Kalenderjahres
LVM 3 Jahre ...Kalenderjahres
Mannheimer 1 Jahr ...Kalenderjahres
Münchener Verein 3 Jahre ...Kalenderjahres
Nürnberger 3 Jahre ...Kalenderjahres
R+V 3 Jahre ...Kalenderjahres
SDK 3 Jahre ...30.Juni eines Jahres
Signal 2 Jahre ...Versicherungsjahres
Union 3 Jahre ...Kalenderjahres
Universa 3 Jahre ...Versicherungsjahres
Württembergische 3 Jahre ...Kalenderjahres
Vereinte 3 Jahre ...Kalenderjahres
Victoria 3 Jahre ...Kalenderjahres
Zürich-Agrippina 1 Jahr ...Kalenderjahres
* Im Antrag kann wahlweise eine Mindestvertragsdauer von 3 Jahren angekreuzt werden
*** Tagegeld = Versicherungsjahr
Bei Krankentagegeldversicherungen beträgt die Vertragsdauer grundsätzlich nur ein Jahr.
(Ausnahme: Berlin-Kölnische, Hanse-Merkur, LKH, LVM: 2 Jahre).
Künstler und Publizisten
Als Künstler werden Personen angesehen, die Musik oder darstellende oder bildende Kunst schaffen, ausüben oder lehren (z.B. Musiklehrer, Maler, Bildhauer, Tänzer, Sänger, Musiker, Schauspieler, usw.). Publizist ist, wer als Schriftsteller, Journalist oder in anderer Weise publizistisch tätig ist.
Selbständige Künstler und Publizisten sind mit anderen Erwerbstätigen nicht vergleichbar, da ihre Situation insbesondere durch schwankende und unregelmäßige Einkünfte geprägt ist. Da sie dennoch einen Versicherungsschutz benötigen, wurde zum 01.01.1983 das “Gesetz über die Sozialversicherung der selbständigen Künstler und Publizisten” in Kraft gesetzt, kurz Künstlersozialversicherungsgesetz (KSVG). Damit wurde für diesen Personenkreis eine Versicherungspflicht in der gesetzlichen Renten- und Kranken- und Pflegeversicherung, nicht jedoch in der Arbeitslosenversicherung, eingeführt.
Nach diesem Gesetz sind selbständige Künstler und Publizisten krankenversicherungspflichtig, wenn sie
- die künstlerische und publizistische Tätigkeit erwerbsmäßig und nicht nur vorübergehend ausüben und
- im Zusammenhang mit der künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit nicht mehr als einen Arbeitnehmer beschäftigen, es sei denn, die Beschäftigung erfolgt zur Berufsausbildung oder ist nur geringfügig (siehe Grenzwerte).
Die Verwaltung übernimmt die Künstlersozialkasse – eine Anstalt des öffentlichen Rechts in Wilhelmshaven. Die Aufgaben der Künstlersozialkasse werden von der Landesversicherungsanstalt Oldenburg-Bremen wahrgenommen. An diese Stelle
muss sich der Künstler bzw. Publizist wenden, damit über die Versicherungspflicht entschieden werden kann. Eine Mitgliedsbescheinigung der gewünschten Kasse
muss er beifügen, sonst ist die AOK zuständig. Die Künstlersozialkasse (KSK) hat die Aufgabe, festzustellen, wer nach dem KSVG als Künstler oder Publizist in der Kranken- und Rentenversicherung versicherungspflichtig ist und wer als Verwerter künstlerischer oder publizistischer Leistungen abgabepflichtig ist. Die KSK meldet die versicherungspflichtigen Künstler oder Publizisten bei der Bundesversicherungsanstalt für Angestellte und bei der zuständigen Krankenkasse an und führt die Versicherungsbeiträge für diese ab. Die KSK zieht zur Finanzierung der Versicherungsbeiträge die Beitragsanteile der Versicherten, die Künstlersozialabgabe und den
Bundeszuschuss ein.
Die nach dem KSVG renten- und krankenversicherungspflichtigen Künstler und Publizisten haben sich ebenso wie die Arbeitnehmer mit dem halben Beitragssatz an der Sozialversicherung zu beteiligen. Die andere Hälfte der Beitragszahlung wird von der Künstlersozialkasse finanziert (ein Sechstel vom Gesamtbeitrag übernimmt der Bund, ein Drittel die Unternehmen und Einrichtungen, die künstlerische und publizistische Produkte und Leistungen vermarkten). Der Beitragssatz beträgt die Hälfte des durchschnittlichen Beitragssatzes aller Krankenkassen.
Berechnungsgrundlage für die monatlichen Beiträge zur gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung selbständiger Künstler und Publizisten stellt das voraussichtliche Jahresarbeitseinkommen dar. Dieses ist der KSK bis zum 01.12. eines Jahres für das folgende Kalenderjahr zu melden. Wegen der schwankenden Einkommensverhältnisse im künstlerischen und publizistischen Bereich hat der Gesetzgeber zur Ermittlung der Beitragsverpflichtung auf ein Jahresarbeitseinkommen abgestellt.
Da diese Schätzung häufig auf Auftragserwartungen beruhen, die sich entweder im laufenden Kalenderjahr nicht verwirklicht oder übertroffen haben, besteht die Möglichkeit, das eingeschätzte Jahresarbeitseinkommen den geänderten Verhältnissen anzupassen. Dies ist der KSK zu melden. Die Änderung wirkt sich jedoch nur für die Zukunft aus, da das gemeldete Jahresarbeitseinkommen als Berechnungsgrundlage für die Beitragsanteile zur Kranken- und Rentenversicherung zu verbindlichen Monatsbeiträgen führt, die rückwirkend nicht mehr korrigiert werden können.
Das zu meldende Arbeitseinkommen entspricht dem nach den allgemeinen Gewinnermittlungsvorschriften des Einkommensteuerrechts ermittelten Gewinn aus der selbständigen künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit, der aus der Differenz zwischen Betriebseinnahmen und Betriebsausgaben ermittelt wird.
Betriebseinnahmen sind alle Einnahmen in Geld oder Geldeswert, die unmittelbar mit der selbständigen Tätigkeit zusammenhängen. Dazu gehören auch alle urheberrechtlichen Vergütungen, auch solche, die über Verwertungsgesellschaften (z.B. GEMA) bezogen werden.
Betriebsausgaben sind alle Ausgaben (Kosten), die mit der selbständigen publizistischen oder künstlerischen Tätigkeit zusammenhängen. Betriebsausgaben sind alle Aufwendungen, die durch die versicherungspflichtige, selbständige Tätigkeit während des Versicherungszeitraumes entstanden sind. Zu den Ausgaben gehören insbesondere Aufwendungen für Betriebsräume, Hilfskräfte, Beiträge zu Berufsständen und Berufsverbänden, Abschreibungen und Aufwendungen, die sonst als Werbungskosten von den Einkünften aus nicht selbständiger Arbeit abgezogen werden, soweit sie bei der Ausübung der versicherungspflichtigen, selbständigen Tätigkeit entstanden sind. Nicht abzugsfähig sind Sonderausgaben nach dem Einkommensteuergesetz, wie z.B. Beiträge zur Künstlersozialversicherung oder Prämien zur privaten Kranken- oder Lebensversicherung.
Die Beiträge zur Kranken- und Rentenversicherung sind am 1. des Folgemonats fällig und werden bei der
Krankenversicherung.
- mindestens nach einem Sechstel der Bezugsgröße (= monatlich siehe Grenzwerte) und
- höchstens nach der Jahresarbeitsentgeltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung berechnet.
Die Mitgliedschaft bei der KSK beginnt mit dem Tag, zu dem diese die Versicherungspflicht feststellt; sie endet mit dem Tag, zu dem die KSK feststellt,
dass ihr Mitglied nicht mehr versicherungspflichtig ist. Bei den Ersatzkassen wird sie danach in eine freiwillige Mitgliedschaft umgewandelt, sofern nicht der Austritt erklärt wird.
Selbständige Künstler und Publizisten, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind, haben die Möglichkeit gegenüber der KSK zu erklären,
dass das Krankengeld nicht wie bisher erst mit Beginn der 7. Woche der Arbeitsunfähigkeit, sondern bereits zu einem früheren Zeitpunkt beginnen soll. Dieser Zeitpunkt wird durch die Satzung der Krankenkasse festgesetzt und ist frühestens der 15.Tag der Arbeitsunfähigkeit. Den Erhöhungsbeitrag für den vorzeitigen Beginn des Krankengeldes hat der Versicherte allein zu tragen. Der Erhöhungsbeitrag für den früheren Krankengeldbezug ist als Gesamtbeitrag an die KSK zu entrichten; die Höhe der Beitragssätze sind bei der Krankenkasse zu erfragen. Die Barleistung des Krankengeldes berechnen sich aus dem Arbeitseinkommen, das der Beitragsbemessung der letzten 12 Kalendermonate vor Beginn der Arbeitsunfähigkeit zugrunde gelegen hat. Im Zwölfmonatszeitraum liegende Zeiten der Nichtversicherung oder Beitragsfreiheit wirken sich nicht auf die Höhe der Leistung aus.
Der Anspruch auf Leistungen (Arzneimittel, ärztliche Behandlung, Krankengeld, usw.) entfällt, wenn der Versicherte trotz Mahnung der KSK mit seinen Beitragszahlungen weiterhin im Rückstand ist. In diesem Fall erteilt die KSK einen Bescheid über das Ruhen der Leistungen, der erst dann aufgehoben wird, wenn alle rückständigen und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden Beitragsanteile gezahlt sind.
Auf Antrag können sich Künstler und Publizisten unter gewissen Voraussetzungen von der Versicherungspflicht befreien lassen:
a) Höherverdienende Künstler und Publizisten
Krankenversicherungspflichtige Künstler und Publizisten, deren Arbeitseinkommen in drei aufeinanderfolgenden Kalenderjahren insgesamt über der Summe der Beiträge liegt, die für diese Jahre als Jahresarbeitsentgeltgrenze festgelegt waren, können sich auf Antrag von der
Künstlersozialkasse spätestens bis zum 31.03. des Kalenderjahres gestellt werden, das auf den Drei-Jahres-Zeitraum folgt. Die Befreiung wirkt vom Beginn des Monats an, der auf die Antragstellung folgt und kann nicht widerrufen werden.
b) Berufsanfänger
Wer als Berufsanfänger bei erstmaliger Aufnahme einer selbständigen Tätigkeit als Künstler bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichert ist, wird auf Antrag von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung befreit. Voraussetzung dafür ist,
dass er für sich und seine Familienangehörigen Vertragsleistungen erhält, die der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung bei Krankheit entsprechen. Der Antrag auf Befreiung ist innerhalb einer
Ausschlussfrist von drei Monaten nach Feststellung der Versicherungspflicht bei der Künstlersozialkasse zu stellen. Die Befreiung wirkt dann vom Beginn der Versicherungspflicht an. Sind bereits Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung in Anspruch genommen worden, wirkt die Befreiung vom Beginn des Monats an, der auf die Antragstellung folgt.
Selbständige Künstler, die von diesem Befreiungsrecht Gebrauch gemacht haben, können bis zum Ablauf von fünf Jahren nach erstmaliger Aufnahme ihrer selbständigen Tätigkeit als Künstler oder Publizist schriftlich erklären,
dass die seinerzeit beantragte Befreiung von der Versicherungspflicht enden soll. In diesen Fällen tritt Versicherungspflicht nach Ablauf der Fünf-Jahres-Frist ein. Nach Ablauf der Fünf-Jahres-Frist ist ein Widerruf der Befreiung nicht mehr möglich.
Befreite Künstler und Publizisten erhalten zu ihrem PKV-Beitrag einen Zuschuss
von der Künstlersozialkasse in Höhe des Beitrages, den diese bei Versicherungspflicht an die zuständige gesetzliche Krankenkasse zu zahlen hätte, aber nicht mehr als die Hälfte des PKV-Beitrags.
Zuschussfähig ist der Beitrag für einen PKV-Schutz mit Leistungen, die der Art nach denjenigen der GKV entsprechen.
Krankenversicherungsfreiheit besteht bei Künstlern oder Publizisten, wenn ihr jährliches Arbeitseinkommen voraussichtlich ein Siebtel der Bezugsgröße nicht übersteigt (siehe Grenzwerte).
Bei einem höheren Arbeitseinkommen besteht Versicherungsfreiheit noch dann, wenn das Arbeitseinkommen nicht über ein Sechstel des Gesamteinkommens hinausgeht. Die Versicherungsfreiheit wegen Geringfügigkeit des Arbeitseinkommens gilt allerdings nicht bis zum Ablauf von 5 Jahren nach erstmaliger Aufnahme der künstlerischen oder publizistischen Tätigkeit, also für die Berufsanfänger (s.o.).
Personen, die einen künstlerisch oder publizistisch tätigen Arbeitnehmer ständig beschäftigen, oder Handwerker, die in die Handwerksrolle eingetragen sind, gelten nicht als Künstler im Sinne des KSVG und sind somit nicht versicherungspflichtig.
Weiterhin werden selbständige Künstler und Publizisten nicht nach dem KSVG versichert, wenn sie
- wie ein Unternehmer mehr als einen Arbeitnehmer beschäftigen;
- aufgrund einer abhängigen Beschäftigung in der gesetzlichen Krankenversicherung pflichtversichert sind;
- bereits nach anderen gesetzlichen Bestimmungen krankenversicherungspflichtig sind (z.B. nach dem Arbeitsförderungsgesetz, Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte);
- nach den allgemeinen Vorschriften über die Krankenversicherung versicherungsfrei sind (z.B. wegen Überschreitung der Jahresarbeitsentgeltgrenze oder z.B. wegen ihrer Tätigkeit als Beamter, Soldat) oder durch besonderen Bescheid von der Versicherungspflicht befreit sind;
- eine andere nichtkünstlerische oder nichtpublizistische Tätigkeit nicht nur vorübergehend erwerbsmäßig ausüben (z.B. als Rechtsanwalt, Arzt, Gastwirt, Tanzlehrer, usw.), es sei denn, diese ist geringfügig (s.o.);
- Wehrpflichtige oder Zivildienstleistende sind.
Die Pflichtversicherung nach dem KSVG ist vorrangig gegenüber einer bestehenden freiwilligen Versicherung in der gesetzlichen Krankenversicherung. Auch die Krankenversicherung der Rentner ist gegenüber der Künstlersozialversicherung nachrangig.
Künstler und Publizisten, die von der Krankenversicherungspflicht befreit sind (Höherverdienende) und freiwilliges Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sind, erhalten auf Antrag ebenfalls die Hälfte des freiwilligen Beitrages, höchstens jedoch den Beitragsanteil, den die KSK bei Versicherungspflicht an die Krankenkasse, bei der die Mitgliedschaft besteht, zu zahlen hätte.
