Härtefallregelung in der GKV

Kein Versicherter soll durch Zuzahlungen finanziell überfordert werden. Deshalb befreit die Krankenkasse Versicherte von einer Zuzahlung in bestimmten Härtefällen ganz oder teilweise, wenn das monatliche Bruttoeinkommen des Mitglieds und der ggf. im Haushalt lebenden Angehörigen einen bestimmten Grenzbetrag nicht überschreitet bzw. bestimmte Sozialleistungen bezogen werden (Sozialklausel) oder die Zuzahlungen einen bestimmten Betrag, die Belastungsgrenze, überschreiten (Überforderungsklausel) (§§ 61, 62 SGB V).

Im folgenden finden Sie Informationen zu
1. Sozialklausel
2. Überforderungsklausel
3. Zuzahlungen

1. Sozialklausel mit völliger Befreiung
Die völlige Befreiung gilt für alle Zuzahlungen (außer bei Krankenhausbehandlung), d.h. für Arznei- und Verbandmittel, Heilmittel, zuzahlungspflichtige Hilfsmittel, stationäre Kuren, Zahnersatz und alle notwendigen Fahrkosten, die im Zusammenhang mit Leistungen der Krankenkasse entstehen. Sie gilt jedoch nicht für Privatbehandlungen und Zuzahlungen oberhalb von Festbeträgen (Festbeträge).

Zu bestimmten Hilfsmitteln im Bereich Bandagen, Einlagen sowie Hilfsmittel zur Kompressionstherapie ist eine Zuzahlung vom Versicherten in Höhe von 20 % des Abgabepreises zu leisten; auch diese Zuzahlung wird von der Möglichkeit der vollständigen Befreiung bei Härtefällen umfasst. Dies gilt nicht für den Anteil des Abgabepreises, der über einen für den Bereich eines Landes festgesetzten Festbetrag bzw. Vertragspreis hinaus ggf. vom Leistungserbringer gefordert wird.

Die Krankenkasse übernimmt die gesamte Zuzahlung, wenn 1999 die monatlichen Bruttoeinnahmen des Mitglieds und der im Haushalt lebenden Angehörigen folgende Grenzen nicht übersteigen:

West / Ost*

- für Alleinstehende
(40 % der Bezugsgröße =) 1.764,00 DM / 1.484,00 DM

- für Ehepaare bzw. 2 Haushaltsangehörige
(+ 15 %) 2.425,50 DM / 2.040,50 DM

- für Ehepaare mit 1 Kind bzw. 3 Haushaltsangehörige
(+ 10 %) 2.866,50 DM / 2.411,50 DM

- je weiterer Haushaltsangehöriger
(+ 10 %) + 441,00 DM / + 371,00 DM

* Für die Zuzahlungen zu Arznei- und Verbandmitteln gelten die Einkommensgrenzen wie für Westdeutschland (siehe linke Spalte).

Zu den Angehörigen im Sinne der Härteregelungen zählen nach Auffassung des Bundesministers für Arbeit und Sozialordnung nur der Ehegatte und die Kinder. Die Spitzenverbände der Krankenkassen empfehlen darüber hinaus, Kinder nur dann zu berücksichtigen, wenn sie die Voraussetzungen für die Familienversicherung erfüllen (§ 10 SGB V), also z. B. nicht selbst Mitglied einer Krankenkasse sind (Besprechungsergebnis der Krankenkassen-Spitzenverbände vom 10.04.1997).

Maßgebend sind alle Bruttoeinnahmen, so z. B. Lohn, Gehalt, Weihnachtsgeld, Renten, Einkünfte aus Land- und Forstwirtschaft, Gewerbebetrieb, selbständiger Arbeit, Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung. Dazu gehören ebenso alle sonstigen Einnahmen zum Lebensunterhalt, auch wenn sie steuerfrei sind.

Nicht berücksichtigt werden: Kindergeld, Blindenhilfe, Erziehungsgeld, Grundrenten nach dem BVG oder entsprechende Renten nach dem BEG sowie Entschädigungsleistungen aus der Stiftung "Humanitäre Hilfe für durch Blutprodukte HIV-infizierte Personen" gemäß dem HIV-Hilfegesetz.

Ohne Einkommensprüfung sind stets befreit Empfänger von:
- Ausbildungsförderung (nach dem BAföG oder SGB III),
- Arbeitslosenhilfe nach dem SGB III - Arbeitsförderung -,
- Sozialhilfe oder Kriegsopferfürsorge, entweder als Hilfe zum Lebensunterhalt oder zur Heimunterbringung.

Die Krankenkasse darf nicht prüfen, ob neben der Arbeitslosenhilfe noch weiteres Einkommen erzielt wird oder ob der Bezug von Arbeitslosenhilfe zu Unrecht erfolgt (BSG 29.06.1994 - 1 RK 47/93).

Bei der Sozialklausel gelten die Einkommensverhältnisse im Monat vor Beantragung der Befreiung.

Alle begünstigten Versicherten können einen Antrag auf Befreiung stellen und erhalten von ihrer Krankenkasse einen Befreiungsausweis, der sie von den Zuzahlungen befreit. Wurden bereits Kosten aufgebracht, können Zuzahlungen nachträglich auf Antrag erstattet werden.

Besonderheit Zahnersatz
Seit 1.1.1999 ist die Krankenkassen zur vollen Kostenübernahme bzw. zur Befreiung von der Zuzahlungspflicht bei bestimmten Leistungen für Versicherte mit geringen Einnahmen zum Lebensunterhalt (Sozialklausel) verpflichtet.

Nach § 61 Absatz 1 Nr. 2 SGB V hat die Krankenkasse im Rahmen der vollständigen Befreiung bei Erfüllung der Voraussetzungen den von den Versicherten zu tragenden Teil der berechnungsfähigen Kosten bei der Versorgung mit Zahnersatz zu übernehmen. Dies gilt unabhängig davon, ob der Versicherte die Voraussetzungen für den Bonus nach § 30 Absatz 2 SGB V nachweisen kann oder nicht.

Mehrkosten, die dadurch entstehen, dass der Versicherte aufwendigere Zahnersatzleistungen als eigentlich notwendig in Anspruch nimmt, können im Rahmen der Härtefallregelungen nicht übernommen werden.

Versicherte, die nach § 61 SGB V bedürftig sind, haben keinen Eigenanteil an den Zahnersatzkosten zu tragen. Dies gilt auch dann, wenn der Versicherte sich in der Vergangenheit nicht um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht hat und die Voraussetzungen für einen Bonus entfallen. Diese Versicherten erhalten also die gesamten Zahnersatzkosten erstattet, nicht etwa die Kosten abzüglich 10 % (BSG-Urteil vom 11.10.1994, - 1 RK 49/93 - und - RK 50/93 -).

2. Überforderungsklausel mit teilweiser Befreiung
Die Überforderungsklausel gilt für Zuzahlungen bei Arznei- und Verbandmitteln und Heilmitteln sowie für alle notwendigen Fahrkosten im Zusammenhang mit einer Leistung der Krankenkasse. Sie gilt nicht für ausgeschlossene Arznei- und Heilmittel, Zuzahlungen bei Krankenhausaufenthalt und Kuren sowie für die Kosten oberhalb von Festbeträgen. Nicht notwendige Fahrkosten und Zuzahlungen werden bei der teilweisen Befreiung nicht berücksichtigt. Ebenfalls gehören die zu leistenden Zuzahlungen zu einigen Hilfsmitteln wie Bandagen, Einlagen und Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie nicht zu den berücksichtigungsfähigen Zuzahlungsbeträgen im Rahmen des § 62 Abs. 1 SGB V (Hilfsmittel).

Die Belastungsgrenze beträgt 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt des Versicherten und der gemeinsam im Haushalt lebenden Angehörigen. Diese Belastungsgrenze gilt einheitlich auch für das gesamte Kalenderjahr 1999.

Die Berechnung erfolgt nach folgendem Schema:
Jährliche Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
aller Haushaltsangehörigen* ............ DM

- für den ersten Haushaltsangehörigen
des Mitglieds - 7.938,00 DM**

- für jeden weiteren Haushaltsangehörigen
des Mitglieds - 5.292,00 DM***

Ergebnis 1 ............. DM

Ergebnis 1 x 2 % =
Belastungsgrenze für Zuzahlungen**** ............. DM

* Maßgebend sind die jährlichen Bruttoeinnahmen aller Haushaltsangehörigen im Sinne des Einkommensteuergesetzes
** Ost: 6.678,00 DM
*** Ost: 4.452,00 DM
**** Die berücksichtigungsfähigen Zuzahlungen aller Haushaltsangehörigen (Ehegatte, versicherte Kinder) werden zusammengerechnet.

Übersteigen die Zuzahlungen in einem Jahr diese Belastungsgrenze, kann der Versicherte nach Ablauf eines Kalenderjahres bei der Krankenkasse die Erstattung dieser die Grenze übersteigenden Zuzahlungen verlangen. Dazu sind der Krankenkasse alle Zuzahlungen nachzuweisen. Hierfür halten die Krankenkassen ein Quittungsheft für ihre Versicherten bereit.

Bei der Überforderungsklausel gelten die Verhältnisse im letzten Kalenderjahr. Allerdings können - insbesondere nach grundlegenden Änderungen - auch die aktuellen Einnahmen maßgebend sein.

Die Spitzenverbände der Krankenkassen haben am 10.4.1997 nochmals festgestellt, dass bei der Prüfung der Härtefallregelungen (Sozial- und Überforderungsklausel) Ehegatten generell, Kinder jedoch nur dann bei der Ermittlung des "Familieneinkommens" berücksichtigt werden, wenn sie die Voraussetzungen für die Familienversicherung nach § 10 SGB V erfüllen.

Gleitende Härtefallregelung bei Zahnersatz
Bei Zahnersatz gilt eine besondere Härteregelung (§ 62 Abs. 2a SGB V). Danach übernimmt die Krankenkasse den vom Versicherten zu tragenden Teil der berechnungsfähigen Kosten bei der Versorgung mit Zahnersatz, soweit dieser Kostenanteil das Dreifache der Differenz zwischen den monatlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nach § 61 SGB V und der zur vollständigen Befreiung nach § 61 SGB V maßgebenden Einnahmegrenze übersteigt.

Der Versichertenanteil erhöht sich auf 50 %, wenn sein Gebisszustand eine regelmäßige Zahnpflege nicht erkennen lässt und er die Vorsorgeuntersuchungen nicht in Anspruch genommen hat

Sonderregelung für Langzeitpatienten
Die Zuzahlungen für chronisch Kranke, die ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt aufbringen mussten, entfallen nach Ablauf dieses Jahres für die weitere Dauer der Behandlung.

Besonderheiten durch den Wegfall der Zuzahlungspflicht
Reduzierung der Belastungen für chronisch Kranke

Für Versicherte, die wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung sind und mindestens ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 % aufbringen mussten, entfallen die Zuzahlungen zu notwendigen Fahrkosten sowie zu Arznei-, Verband- und Heilmitteln nach Ablauf des ersten Jahres für die weitere Dauer dieser Behandlung.

Begriff "Wegen derselben Krankheit in Dauerbehandlung"

Unter dem Begriff "derselben Krankheit" ist eine solche Krankheit zu verstehen, die ununterbrochen besteht und durch ununterbrochene Behandlung nachgewiesen werden kann.

Eine Dauerbehandlung liegt vor, wenn mindestens ein Jahr lang ärztliche Behandlung, andere medizinische Behandlung oder ärztliche Überwachung einer Krankheit oder Therapie durchgeführt wurde und auch zukünftig notwendig ist, die regelmäßige - wenigstens einmal im Quartal stattfindende - Kontakte zwischen Patient und Arzt erfordert, um eine ausreichende "Beherrschung" der vorliegenden Erkrankung zu sichern. Die Dauerbehandlung beginnt mit der ersten ärztlichen Behandlung der Krankheit.

Bei wechselnden Krankheitsbildern ohne eine Dauerbehandlung wegen derselben Krankheit kommt ein Wegfall der Zuzahlungspflicht nicht in Betracht.

Nachweis der Dauerbehandlung
Das Vorliegen einer Dauerbehandlung ist durch einen entsprechenden Nachweis des behandelnden Arztes unter Angabe ihres Beginns und der "Grunderkrankung" auf einem bundeseinheitlichen Formular darzulegen. In Zweifelsfällen schaltet die Krankenkasse den Medizinischen Dienst der Krankenkassen (MDK) ein. Der Vordruck wird von den Krankenkassen vorgehalten und auf Anfrage an den Versicherten/den Arzt ausgegeben. Der Vordruck soll an die Versicherten/Ärzte erst dann ausgegeben werden, wenn von der Krankenkasse geprüft und bestätigt wurde, dass bereits ein Jahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt gezahlt worden sind, um unnötige ärztliche Bescheinigungen ohne Auswirkungen auf die Zuzahlungsverpflichtung des einzelnen Versicherten zu vermeiden.

Der Fortbestand der Dauerbehandlung ist vom Versicherten spätestens vor Ablauf jeden zweiten Kalenderjahres nach Wegfall der Zuzahlungspflicht der Krankenkasse neu nachzuweisen. In Zweifelsfällen ist der Fortbestand der Dauerbehandlung vom MDK zu prüfen.

Begriff: Ein Jahr lang Zuzahlungen mindestens in Höhe der besonderen Belastungsgrenze
Der Versicherte bzw. der Familienverbund muss mindestens ein Kalenderjahr lang Zuzahlungen in Höhe von mindestens 1 vom Hundert aufgebracht haben. Ein Wegfall der Zuzahlungspflicht kommt nur in Betracht, wenn für das vorangegangene Kalenderjahr geleistete Zuzahlungen mindestens in Höhe von 1 vom Hundert nachgewiesen werden können.

Beginn des Wegfalls der Zuzahlungspflicht
Die Zuzahlungspflicht entfällt bei Erfüllung der Voraussetzungen vom Beginn des Kalenderjahres, das auf das Kalenderjahr folgt, für das mindestens Zuzahlungen in Höhe der besonderen Belastungsgrenze nachgewiesen wurden.

Die Zuzahlungspflicht kann bereits auch ab 1.1.1999 entfallen, wenn
- 1998 eine Eigenbelastung mindestens in Höhe von 1 % der Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt nachgewiesen wurde und
- eine Dauerbehandlung von 1 Jahr (nicht Kalenderjahr) nachgewiesen wurde.
3. Zuzahlungen

Werte für 1999
Auch für technische Pflegehilfsmittel, die als solche nicht zum Verbrauch bestimmt sind, ist eine Zuzahlung von 10 %, jedoch höchstens 50 DM pro Mittel, zu leisten. Eine Befreiung in Härtefällen ist möglich nach §§ 61, 62 SGB V. Haushaltshilfe


Haushaltshilfe GKV

1. Haushaltshilfe nach dem SGB V
Versicherte haben Anspruch auf Haushaltshilfe, wenn ihnen die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist, weil Krankenhausbehandlung oder eine andere Maßnahme (Kuren, Mütterkuren, Häusliche Krankenpflege) erforderlich ist. Die Krankenkassen müssen auch dann eine Haushaltshilfe bezahlen, wenn die "haushaltsführende Person" aus medizinischen Gründen mit einem kranken Kind ins Krankenhaus eingewiesen wird (BSG 23.11.1995 1 RK 11/95). Voraussetzung ist, dass im Haushalt ein Kind unter zwölf Jahren oder ein hilfsbedürftiges behindertes Kind lebt und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann. Aus anderen Gründen und bei ambulanter Behandlung besteht ein Anspruch nur dann, wenn die Satzung dies ausdrücklich vorsieht.

Haushaltshilfe ist als Sachleistung zu erbringen. Die Krankenkasse ist somit grundsätzlich verpflichtet, dem Versicherten eine Ersatzkraft zu stellen. Dabei handelt es sich oftmals um Fachkräfte bestimmter gemeinnütziger Einrichtungen (Caritasverband, Sozialstationen, Deutsches Rotes Kreuz usw.). Die Vergütung richtet sich nach den mit den Krankenkassen vereinbarten Preisen. Die Krankenkassen können aber auch die zur Gewährung von Haushaltshilfe geeigneten Personen selbst anstellen.

Kann die Krankenkasse wegen fehlender Anstellung von eigenem, hierfür geeigneten Personals oder mangels vertraglicher Absprachen mit Einrichtungen eine Ersatzkraft nicht stellen oder stehen eigene oder vertraglich gebundene Ersatzkräfte nicht zur Verfügung, ist der Versicherte berechtigt, sich eine Ersatzkraft selbst zu beschaffen. Eine Kostenerstattung für eine vom Versicherten ohne vorherige Einschaltung der Krankenkasse selbst beschaffte Ersatzkraft kann grundsätzlich nicht beansprucht werden.

Wird der Haushalt von Verwandten bzw. Verschwägerten des Versicherten bis zum zweiten Grad fortgeführt, kann die Krankenkasse keine Vergütung zahlen. Wohl aber kann sie die Fahrkosten und evtl. auch den Verdienstausfall übernehmen; allerdings nur im Rahmen der sonst üblichen Sätze. Bei der Wahl des Krankenversicherungsschutzes sollte beachtet werden, dass in der Privatversicherung keine Haushaltshilfe gewährt wird.

Ist die Ersatzkraft mit dem Versicherten weder verwandt noch verschwägert, gehören grundsätzlich alle Kosten, die dem Versicherten durch die Selbstbeschaffung der Ersatzkraft entstehen, zu den erstattungsfähigen Aufwendungen. Die Aufwendungen sind in angemessener Höhe und für eine angemessene Stundenzahl je Einsatztag zu erstatten. Als angemessen werden bei einem 8-stündigen Einsatz die nachgewiesenen Aufwendungen bis zu einem täglichen Höchstbetrag von 110 DM in den alten Bundesländern und 92 DM in den neuen Bundesländern angesehen (1999). Bei einem weniger als acht Stunden täglich umfassenden Einsatz der Ersatzkraft ist als Höchstbetrag je Stunde in den alten Bundesländern ein Betrag von 13,75 DM und in den neuen Bundesländern ein Betrag von 11,50 DM zugrunde zu legen (1999).

2. Haushaltshilfe nach der RVO
Haushaltshilfe nach § 199 RVO erhält die Versicherte nur, soweit ihr wegen Schwangerschaft oder Entbindung die Weiterführung des Haushalts nicht möglich ist und eine andere im Haushalt lebende Person den Haushalt nicht weiterführen kann.

Anspruch auf Haushaltshilfe aus Anlass der Entbindung besteht bei
- einer stationären Entbindung (§ 197 RVO)
- frühzeitiger Rückkehr aus der stationären Entbindung
- Hausentbindung.

Während der Schwangerschaft dürfte Haushaltshilfe nur in begründeten Ausnahmefällen in Betracht kommen (z. B. wenn die Schwangere nach ärztlicher Anordnung Bettruhe einhalten muss).

Der Anspruch auf Haushaltshilfe nach § 199 RVO setzt nicht voraus, dass in dem Haushalt ein Kind unter 12 Jahren oder ein behindertes Kind lebt. Die Notwendigkeit und der Umfang der Leistung wird unter Berücksichtigung der individuellen Verhältnisse geprüft.

Haushaltshilfe ist als Sachleistung zu erbringen. Die Krankenkasse ist somit grundsätzlich verpflichtet, dem Versicherten eine Ersatzkraft zu stellen. Es gelten die selben Ausführungen wie bei Haushaltshilfe nach dem SGB V.

Die Haushaltshilfe ist - von dringenden Fällen abgesehen - vor ihrer Inanspruchnahme bei der Krankenkasse zu beantragen. Diesem Antrag ist eine ärztliche Bescheinigung beizufügen, die Angaben über die voraussichtliche Dauer der erforderlichen Maßnahmen enthält.


Heilmittel
Zu den Heilmitteln zählen Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Sprachtherapie, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung und Heilgymnastik. Solche Heilmittelaufwendungen werden grundsätzlich in der PKV voll tariflich erstattet (vorbehaltlich vereinbarter Selbstbehalte), soweit sie ärztlich verordnet sind oder vom Arzt/Heilpraktiker selbst durchgeführt werden. Heilapparate (z.B. Massagegeräte, Heizkissen, Bestrahlungslampen) sind nicht erstattungsfähig.

In der GKV haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Heilmitteln. Es ist jedoch eine Zuzahlung von 15% zu leisten.


Heilpraktiker

Für Heilpraktikerbehandlungen besteht in der PKV ein Leistungsanspruch, falls der Tarif es vorsieht. In der GKV besteht kein Leistungsanspruch.

In der PKV wird je nach AVB-Regelung anhand des GebüH `85 oder in analoger Anwendung der GOÄ erstattet (siehe Gebührenordnungen). Das GebüH bietet eine vergleichsweise bessere Rechtssicherheit, da es in Leistung und Gebühr eher den Gegebenheiten des Heilpraktikers entspricht.


Hilfsmittel
Unter Hilfsmitteln versteht man Sehhilfen, Hörhilfen, Bandage, Gehhilfen, orthopädische Schuhe und Einlagen, Gummistrümpfe, Körperersatzstücke (z.B. künstliche Gliedmaßen, künstliche Augen, künstlicher Kehlkopf u.ä.), Krankenfahrstühle und Stützapparate.

In der GKV besteht ein Leistungsanspruch für die einfachste Ausführung, max. bis zu einem Festbetrag. Reparaturen sind in den meisten Fällen nicht erstattungsfähig. Für Bandagen, Einlagen und Hilfsmittel zur Kompressionstherapie haben Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, eine Zuzahlung in Höhe von 20 % des von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrages an die abgebende Stelle zu leisten.


Homöopathie

Die Homöopathie sieht die Krankheit als verstimmte Lebenskraft an. Die Therapie soll helfen, das Lebensgleichgewicht wiederherzustellen. Im Gegensatz zur klassischen Schulmedizin wird jedoch nicht mit Arzneimitteln gearbeitet, die auf eine Gegenwirkung abzielen. Vielmehr wird eine Krankheit mit dem Mittel behandelt, das bei einem gesunden Menschen ähnliche Krankheitssymptome hervorrufen würde.

Das jeweilige Mittel wird verdünnt eingesetzt, wobei mit steigender Verdünnung die Wirksamkeit zunimmt (Potenzierung). Dies beruht auf dem Ansatz, dass das Fein- das Grobstoffliche eher dominiert als umgekehrt. Der Anwendungsschwerpunkt liegt bei chronischen und psychosomatischen Krankheiten und insbesondere auch bei Kindern.



Hufelandverzeichnis

Empfehlungskatalog der Hufelandgesellschaft für Gesamtmedizin e.V., der die Leistungen für erfolgsversprechend bewährte Naturheilverfahren in Art und Höhe beschreibt. Das Verzeichnis entstand unter Mitarbeit der Mannheimer Krankenversicherung AG und ist inhaltlich in die Tarifbestimmung zur Wissenschaftlichkeitsklausel eingeflossen.

Das Verzeichnis ist im Fachbuchhandel erhältlich.