Fallpauschalen
Fallpauschalen sind Erstattungsbeträge für stationäre Behandlungen.

Aus vorhandenen Daten wurden durchschnittliche Kosten für bestimmte Erkrankungen gebildet (z.B. für eine Blinddarmoperation). Diese Werte werden nun bei der Erstattung der Leistung angesetzt. Hierbei ist es unerheblich, ob die Behandlung teurer oder billiger war, als durch die Fallpauschale erstattet wird.

Durch die Fallpauschale sind die entstehenden Kosten bis zur sogenannten Grenzverweildauer abgegolten. Diese Grenzverweildauer ist je nach Operation unterschiedlich und stellt die normale Dauer eines Krankenhausaufenthaltes dar. Wird die Grenzverweildauer überschritten, werden Tagespflegesätze abgerechnet.

Geht man von einer Blinddarmoperation aus, so wird für diese Operation immer der gleiche Betrag gezahlt. Sind die entstandenen Kosten bis zur Grenzverweildauer geringer, entsteht dem Krankenhaus hieraus ein Gewinn, sind sie höher, entsteht hieraus ein Verlust.


Familienversicherung von Kindern und Ehegatten in der GKV

In der gesetzlichen Krankenversicherung und in der sozialen Pflegeversicherung sind auch bestimmte Familienangehörige des Mitglieds gesetzlich versichert (§ 10 SGB V, § 25 SGB XI). Dies sind der Ehegatte sowie die Kinder (grundsätzlich bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres), sofern das eigene Gesamteinkommen 1999 monatlich 630 DM West / 530 DM Ost nicht überschreitet. Für Kinder besteht die Möglichkeit der Verlängerung des Anspruchs.

Familienversicherte haben eigene Leistungsansprüche und sind insofern den übrigen Versicherten gleichgestellt. Durch die Versicherung von Angehörigen erhöht sich der Beitrag nicht; er richtet sich allein nach dem Gesamteinkommen des Mitglieds.

1. Anspruchsvoraussetzungen
1.1 Personenkreis

Ansprüche aus der Familienversicherung bestehen für
- den Ehegatten,
- die Kinder, dazu gehören alle Kinder im Sinne des BGB, also die ehelichen und

nichtehelichen Kinder sowie die als Kind angenommenen Kinder,
- Stiefkinder und Enkel, die das Mitglied überwiegend (= mehr als zur Hälfte)
unterhält,
- Pflegekinder, die wie Kinder durch häusliche Gemeinschaft mit Eltern verbunden
sind,
- Adoptionspflegekinder, wenn die zur Annahme erforderliche Einwilligung der
Eltern erteilt worden ist.

1.2 Einkommensgrenzen
Der Anspruch auf Familienversicherung besteht nur für Angehörige, deren eigenes Gesamteinkommen 1999 monatlich 630 DM West / 530 DM Ost nicht übersteigt. Bei Renten wird der Zahlbetrag berücksichtigt. Seit Inkrafttreten des Rentenreformgesetz 99 wird die Berücksichtigung der Kindererziehungszeit ab 1.7.1998

schrittweise von 75 % auf 100 % angehoben. Damit Rentner mit Kindererziehungszeiten nicht benachteiligt werden, ist der Zahlbetrag für die
Kindererziehungszeiten bei der Ermittlung des Gesamteinkommens ab 1.7.1998 nicht zu berücksichtigen.

Bei der Prüfung der Frage, ob die Gesamteinkommensgrenze überschritten wird, ist lediglich das aktuelle Gesamteinkommen zu berücksichtigen. Der Beurteilung sind die aktuellen Verhältnisse zugrunde zu legen. Gelegentliche und nicht vorhersehbare Überschreitungen der Gesamteinkommensgrenze sind für die Annahme der Familienversicherung unschädlich. Als gelegentlich gilt ein Zeitraum von bis zu Monaten innerhalb eines Jahres.

Beispiel 1
Eine bisher familienversicherte Hausfrau nimmt eine im voraus für die Zeit vom
1.11. bis 31.12. befristete Beschäftigung auf. Das monatliche Entgelt beträgt
3000 DM. Die Familienversicherung wird durch die eigenen Einkünfte nicht

tangiert, da diese als unregelmäßig anzusehen sind.

Beispiel 2
Eine bisher familienversicherte Hausfrau nimmt eine im voraus für die Zeit vom
1.11. bis 28.2. befristete Beschäftigung auf. Das monatliche Entgelt beträgt
3000 DM. Die Familienversicherung wird in diesem Fall ab 1.11. durch eine
versicherungspflichtige Beschäftigung verdrängt.

Hauptberuflich Selbständige haben auch dann keinen Anspruch auf Familienversicherung, wenn ihr Einkommen diese Grenze unterschreitet (siehe 4.
Beispiele).

1.3 Aufenthaltsort
Von der Familienversicherung werden nur solche Angehörige erfaßt, die einen Wohnsitz oder einen gewöhnlichen Aufenthaltsort im Inland haben.

Ein Wohnsitz besteht dort, wo der Betreffende eine Wohnung unter solchen Umständen innehat, die darauf schließen lassen, dass er die Wohnung in dem Sinne beibehalten und benutzen wird, dass er sich an diesem Ort ständig niederlässt.

Den gewöhnlichen Aufenthalt hat jemand dort, wo er sich unter solchen Umständen aufhält, die erkennen lassen, dass er an diesen Ort oder in diesem Gebiet nicht nur vorübergehend verweilt. Ein vorübergehender Auslandsaufenthalt steht dem "gewöhnlichen Inlandsaufenthalt" nicht entgegen, wenn nach den Umständen des Einzelfalles der Lebensmittelpunkt in Deutschland bleibt.

Voraussetzung für den Anspruch ist stets, dass sich der Angehörige gewöhnlich im Inland aufhält. Der Anspruch aus einer eigenen Kranken- oder Pflegeversicherung ist ebenso vorrangig wie der Anspruch gegen den Unfallversicherungsträger bei Schulunfällen (siehe 4. Beispiele).

Die Familienversicherung ist gegenüber einer Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung grundsätzlich nachrangig. Dies gilt nicht für Studenten und Praktikanten. Für diesen Personenkreis ist die Familienversicherung vorrangig durchzuführen.

1.4 Verlängerungsmöglichkeiten
Für Kinder besteht der Anspruch auf Familienversicherung bis zum 18. Lebensjahr bzw. unter bestimmten Voraussetzungen bis zum 23. Lebensjahr, wenn sie nicht erwerbstätig sind. Nicht erwerbstätig in diesem Sinne ist ein Kind für die Zeitdauer, in der es keine entgeltliche Beschäftigung oder selbständige Tätigkeit ausübt. Geringfügige Beschäftigungen und in geringem Umfang ausgeübte selbständige Beschäftigungen bleiben dabei unberücksichtigt. Befinden sich die Kinder in der Schul-, Hochschul- oder Fachschulausbildung oder leisten sie ein freiwilliges soziales oder ökologisches Jahr, so besteht der Anspruch im allgemeinen bis zum 25. Lebensjahr.

Darüber hinaus verlängert er sich noch um die Zeit der gesetzlichen Dienstpflicht, wenn dadurch die Ausbildung unterbrochen oder verzögert wird. Für versicherte Kinder, die wegen einer Behinderung außerstande sind, für ihren Unterhalt selbst zu sorgen, gibt es keine Altersbegrenzung. Jedoch muss die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorgelegen haben, an dem eine Familienversicherung bestand. Voraussetzung für die Aufhebung der Altersgrenze ist, dass zu einem beliebigen Zeitpunkt nebeneinander die Behinderung und eine Familienversicherung als Kind vorgelegen haben. Dabei ist das tatsächliche Vorliegen einer Familienversicherung von entscheidender Bedeutung. Bestand die Behinderung lediglich zu einer Zeit, während der die Familienversicherung etwa wegen einer eigenen Mitgliedschaft ausgeschlossen war, führt dies nicht zu einer Aufhebung der Altersgrenze.

Beispiel 3
Das familienversicherte nicht erwerbstätige Kind vollendet das 23. Lebensjahr am
30.6.1999. Die Behinderung lag bereits früher vor. Die Familienversicherung wird
ohne Berücksichtigung der Altersgrenze auch über den 30.6.1999 durchgeführt.

Besteht ein Anspruch bei mehreren Kranken-/Pflegekassen, z. B. für Kinder, weil beide Elternteile versichert sind, so ist die Kranken-/Pflegekasse leistungspflichtig, die das Mitglied wählt.

1.5 Ausschlussgründe für die Familienversicherung
Für Personen, die kraft Gesetzes nicht zum schutzbedürftigen Personenkreis gehören (z.B. Beamte) oder nach eigenen Entschluss nicht Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung sein wollen, wird eine Familienversicherung nicht begründet.

Ist nur der Elternteil mit dem niedrigeren Einkommen in der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. sozialen Pflegeversicherung versichert, so hat er für die gemeinsamen Kinder keinen Leistungsanspruch, wenn sein privat versicherter Ehegatte 1999 ein Gesamteinkommen über der Jahresarbeitsentgeltgrenze hat (siehe 4., Beispiel 3) und regelmäßig höher als das Gesamteinkommen des Mitglieds ist. Jedoch ist für diese Kinder eine freiwillige Krankenversicherung möglich. Diese Einschränkung des Anspruches auf Familienversicherung gilt nicht für geschiedene Ehegatten.

Ebenso kann die Versicherung freiwillig fortgesetzt werden, wenn die Versicherung nach § 10 SGB V oder § 25 SGB XI endet, z. B. weil das Kind die Altersgrenze erreicht hat oder weil der Anspruch für den bisherigen Ehegatten nach rechtskräftiger Scheidung entfällt.

Die versicherten Angehörigen haben grundsätzlich die gleichen Leistungsansprüche wie die Mitglieder; jedoch ist ein Krankengeldanspruch ausgeschlossen, da ein Lohnausfall grundsätzlich nicht eintritt. Es werden auch Mutterschaftsleistungen und Sterbegeld gewährt. 

2. Wahlrechte
Familienversicherte haben kein eigenes Krankenkassenwahlrecht. Für sie gilt die Wahlentscheidung des Mitglieds.

Beim Ausscheiden aus der Familienversicherung z. B. durch Erreichen der Altersgrenze bzw. durch Eintritt von Versicherungspflicht, kann zwischen den nachfolgenden Krankenkassen die Krankenkasse gewählt werden:

1. die Ortskrankenkasse des Wohnortes oder des Beschäftigungsortes bzw. bei
Studenten des Hochschulortes,
2. jede Ersatzkasse, deren Zuständigkeit sich nach der Satzung auf den
Beschäftigungs- oder Wohnort erstreckt,
3. eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse, wenn der Versicherte in einem Betrieb
beschäftigt, für den eine BKK oder IKK besteht,
4. eine BKK oder IKK, wenn die Satzung der BKK oder IKK dies vorsieht,
5. die Krankenkasse, bei der vor Beginn der Versicherungspflicht oder freiwilligen
Mitgliedschaft zuletzt eine Mitgliedschaft oder Familienversicherung bestanden
hat,
6. die Krankenkasse, bei der der Ehegatte versichert ist.
7. Behinderte Kinder in der Pflegeversicherung

Auch für die Pflegeversicherung gilt, dass behinderte Kinder familienversichert sind, wenn die Behinderung zu einem Zeitpunkt vorlag, an dem eine Familienversicherung bestand.

Auch in der Pflegeversicherung gilt in den Fällen, in denen die Voraussetzungen für die Familienversicherung mehrfach erfüllt sind, die in der Krankenversicherung ausgeübte Wahl.

4. Beispiele für die Familienversicherung
Beispiel 1
Frau A. ist Mitglied der gesetzlichen Krankenkasse. Ihr Ehemann ist selbständiger
Unternehmer und hat infolge einer schlechten Ertragslage lt. Steuerbescheid

keine positiven Einkünfte.

Für den selbständig tätigen Ehemann besteht keine Möglichkeit der kostenfreien
Familienversicherung, obwohl er derzeit keine Einkünfte hat.

Beispiel 2
Der 16jährige Schüler B. erleidet beim Schulsport einen Unfall und muss sich in
ärztliche Behandlung begeben.

Die Kosten der ärztlichen Behandlung übernimmt der Träger der gesetzlichen
Unfallversicherung für Schüler (z. B. der Gemeindeunfallversicherungsverband).
Ansprüche aus der Familienversicherung bestehen hierfür nicht.

Beispiel 3
Frau C. ist als Lehrerin privat krankenversichert und hat ein monatliches
Gesamteinkommen von 6.500 DM. Ihr Ehemann ist Mitglied der gesetzlichen
Krankenversicherung und hat ein niedrigeres Gesamteinkommen als seine
Ehefrau.

Für die gemeinsamen Kinder besteht keine kostenfreie Familienversicherung.
Allerdings kann für die Kinder bei der Krankenkasse des Vaters eine freiwillige
Krankenversicherung vereinbart werden. Sind die Eltern geschieden, kann die
Familienversicherung durchgeführt werden, sofern die weiteren Voraussetzungen
erfüllt sind.

Beispiel 4
Herr D. ist als Beamter privat krankenversichert und hat monatliche Bezüge in
Höhe von 3.800 DM. Seine Ehefrau ist als Angestellte mit einem monatlichem
Entgelt von 5.300 DM Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Für die
gemeinsamen Kinder besteht eine kostenfreie Familienversicherung.

Festbeträge

Für Arznei-, Verband- und Hilfsmittel können in der gesetzlichen Krankenversicherung Festbeträge bestimmt werden. Hierzu werden Mittel, die eine gleiche Wirkung haben oder denselben Zweck erfüllen, in sinnvolle Gruppen gefasst. Für jede Gruppe wird ein bestimmter Betrag (Obergrenze) festgelegt, den die Krankenkasse - abzüglich der Zuzahlung - bezahlt (= Festbetrag). Ein oder mehrere Mittel der jeweiligen Gruppe sind für diesen Preis (Festbetrag) erhältlich. Entscheidet sich der Versicherte - nach fachkundiger Beratung - für ein teureres Mittel, muss er die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten selbst tragen.

Mit den Festbeträgen will der Gesetzgeber erreichen, dass die Versicherten daran interessiert sind, ein preisgünstiges Mittel auszuwählen. Außerdem sollen für die Hersteller und Lieferanten Anreize geschaffen werden, mit ihren Preisen nicht über den Festbetrag hinauszugehen, ein Instrument also, das den bisher häufig fehlenden Preiswettbewerb fördern soll. Dabei sollen die Festbeträge keine "Billigmedizin" einleiten. Sie sollen vielmehr in einer Höhe festgelegt werden, die eine medizinisch ausreichende, zweckmäßige und qualitativ anspruchsvolle Versorgung sicherstellt. Dabei soll die Therapiefreiheit des Arztes völlig unberührt bleiben. Soweit und solange für bestimmte Mittel kein Festbetrag bestimmt worden ist, übernimmt die Krankenkasse die vertraglichen bzw. wirtschaftlichen Kosten abzüglich der gesetzlich vorgesehenen Zuzahlungen des Versicherten.

Ein Arzneimittelhersteller hat zwischenzeitlich auf Aufhebung der festgesetzten Festbeträge bei Arzneimitteln geklagt. Die im SGB V zur Festbetragsfestsetzung getroffene Regelung verstoße gegen Verfassungs- und gegen Europarecht. Das Bundessozialgericht hat das entsprechende Verfahren ausgesetzt und dem Bundesverfassungsgericht folgende Frage zur Entscheidung vorgelegt: Ist die in § 35 SGB V den Spitzenverbänden der Krankenkassen eingeräumte Befugnis, für Arzneimittel Festbeträge festzusetzen, mit dem Grundgesetz vereinbar? Festbeträge, die als Herzstück der Gesundheitsreform bezeichnet wurden, sind zur Zeit heftig in der Diskussion.


Freie Heilfürsorge

Die freie Heilfürsorge stellt eine kostenlose Krankenversorgung für bestimmte Personenkreise des öffentlichen Dienstes durch den Bund bzw. die Länder dar. Sie beruht auf der 100%igen Fürsorgepflicht des Dienstherrn gegenüber seinen Soldaten und Zivildienstleistenden, der Berufsfeuerwehr, den kasernierten Polizei- und Bundesgrenzschutzbeamten.

Die Absicherung entspricht derjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung, für höhere Dienstgrade sind auch Wahlleistungen möglich.

Ehegatten und Kinder haben Anspruch auf Beihilfe. Für sie ist eine Absicherung der Restkosten nach Beihilfetarifen erforderlich.

Bei Beginn des Anspruches auf freie Heilfürsorge ist eine bestehende private Krankenversicherung in eine Anwartschaftsversicherung umwandelbar.

Soweit nach dem Ausscheiden aus dem aktiven Dienst oder dem Ende der Kasernierung die freie Heilfürsorge durch einen Anspruch auf Beihilfe abgelöst wird, ist eine Anwartschaftsversicherung – hier für Beihilfetarife – schon von vornherein empfehlenswert.

Gründe:
- Der Krankenversicherungsschutz wird dauerhaft sichergestellt. Denn später ist es gegebenenfalls ausgeschlossen, in der GKV freiwilliges Mitglied zu werden und eine Annahme in der PKV ist aus gesundheitlichen Gründen nicht gegeben.
- Das ursprüngliche Eintrittsalter bleibt erhalten.


Freiwillige Mitgliedschaft in der GKV

Man kann der GKV als freiwilliges Mitglied beitreten, wenn
- erstmals eine Beschäftigung als Angestellter aufgenommen wird und von Anfang an die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten wird,
- Personen, die als Mitglieder aus der Versicherungspflicht ausgeschieden sind und in den letzten fünf Jahren vor dem Ausscheiden mindestens 24 Monate oder unmittelbar vor dem Ausscheiden ununterbrochen mindestens 12 Monate versichert waren, 
- das Gesamteinkommen von Kindern regelmäßig 1/7 der monatlichen Bezugsgröße übersteigt,
- bei Kindern kein Familienversicherungsanspruch besteht,
- für Personen, die aus der Familienversicherung ausscheiden, keine anderweitige Versicherungspflicht besteht,
- man als Schwerbehinderter anerkannt ist und ein Elternteil oder der Ehegatte in den letzten 5 Jahren vor Beitritt mindestens drei Jahre in der GKV versichert war, es sei denn, dass wegen der Behinderung diese Voraussetzung nicht erfüllt werden konnte. Für diesen Personenkreis kann die Kasse in ihre Satzung ein Höchstaufnahmealter festlegen, 

oder
- Arbeitnehmer, deren Mitgliedschaft durch Beschäftigung im Ausland endete, wenn sie innerhalb von 2 Monaten nach Rückkehr in den Geltungsbereich der GKV wieder eine Beschäftigung aufnehmen. 

Der freiwillige Beitritt ist der Krankenkasse innerhalb von 3 Monaten anzuzeigen.

Zur Beitragsbemessung werden alle die Einnahmen des freiwilligen Mitglieds herangezogen, die auch bei einem vergleichbaren Pflichtmitglied zu berücksichtigen wären. 

Rentner, die nicht versicherungspflichtig sind, können nur dann freiwillig der GKV beitreten, wenn sie die o.g. zweite Voraussetzung erfüllen. Darüber hinaus werden ebenfalls Einnahmen aus Miet- und Kapitalerträgen zur Beitragsbemessung herangezogen. Da diese Einnahmen nicht von einem Rententräger (BfA/LVA) bezuschusst werden, kommt hier der volle Beitragssatz zum Tragen.

Eine freiwillige Mitgliedschaft in der GKV endet mit Beginn einer Pflichtmitgliedschaft. Wird die Befreiung von der Versicherungspflicht beantragt, kann die freiwillige Mitgliedschaft fortgeführt werden.