Der Leistungsvergleich

Entsprechend Einkommen (Solidaritätsprinzip).
Kein Einfluss des Versicherten auf die Beitragshöhe.

Entsprechend Alter, Geschlecht und Tarif (Äquivalenzprinzip).
Durch Selbstbeteiligungen oder Tarifwechsel sind Beitragssenkungen möglich.

Behandlung als Privatpatient durch alle niedergelassenen Ärzte, Chefärzte, Zahnärzte, ggf. auch durch Heilpraktiker. Wechsel jederzeit ohne Überweisung möglich. Erstattung auch unbezahlter Honorarrechnungen durch das PKV-Unternehmen möglich.

Behandlung im Rahmen der "wirtschaftlichen Behandlungs- und Verordnungsweise " durch Ärzte und Zahnärzte, soweit sie zur Kassenpraxis zugelassen sind, in der Regel gegen Vorlage einer Krankenversicherungskarte. Heilpraktiker nicht zugelassen.

Vorsorgeuntersuchungen mindestens wie bei den gesetzlichen Kassen. Je nach Tarif darüber hinausgehende Leistungen für jede gezielte Vorsorgeuntersuchung.

Vorsorgeuntersuchungen für Kinder in den ersten sechs Lebensjahren. Für Frauen vom Beginn des 20., für Männer vom Beginn des 45. Lebensjahres an Untersuchungen zur Früherkennung von Krebs. Für Versicherte vom Beginn des 35. Lebensjahres an alle 2 Jahre Untersuchung zur Früherkennung von Herz-, Kreislauf- und Nierenerkrankungen sowie Zuckerkrankheit.

Auf Rezepte der Ärzte, Zahnärzte und ggf. Heilpraktiker alle wissenschaftlich allgemein anerkannten Mittel.

Auf Rezepte der Vertragsärzte oder -zahnärzte. Die Kostenübernahme ist auf bestimmte Arzneimittel beschränkt. Darüber hinaus ist grundsätzlich eine Selbstbeteiligung zu erfüllen.

Es werden sogenannte "Festbeträge" eingeführt, d.h. der Kassenarzt soll von den in Frage kommenden Präparaten nur diejenigen verschreiben, deren Preis den Festbetrag für diese Medikamentengruppe nicht überschreitet. Möchte der Patient ein teureres Medikament, muss der Mehrpreis aus der eigenen Tasche bezahlt werden.

("Festbeträge" gelten rückwirkend zum 01.01.1996 nicht mehr für Arzneimittel mit patentgeschützten Wirkstoffen, die nach dem 31.12.1995 zugelassen worden sind.)

Zusätzlich wurde die Liste der Medikamente, die nicht zu Lasten der Kasse verordnet werden dürfen ("Bagatellarzneimittel", unwirtschaftliche Arzneimittel und Arzneimittel mit zweifelhaftem therapeutischen Nutzen) durch Rechtsvorschrift erweitert.

Gesundheits-Strukturgesetz:

Seit 1994 richtet sich die Zuzahlung für Arzneimittel nach der Packungsgröße.

Beitragsentlastungsgesetz:

Ab 1997 erhöht sich die Zuzahlung für Arzneimittel für jede Packungsgröße um 1 DM. Für kleine Packungen (z.B. bis 20 Tabletten) beträgt die Zuzahlung nun 4 DM, für mittlere Packungen (z.B. 50 Tabletten) 6 DM und für große Packungen erhöht sie sich auf 8 DM je Medikament.

2.GKV-Neuordnungsgesetz:

Ab 1.7.97 erhöht sich die Zuzahlung für Arzneimittel für jede Packungsgröße um weiter 5 DM auf 9, 11 und 13 DM je nach Packungsgröße.

Versichert sind beispielsweise ärztlich verordnete Inhalationen, Krankengymnastik und Übungsbehandlungen, Massagen, medizinische Bäder, Hydrotherapie und Packungen, Wärmebehandlungen, Elektro- und Lichttherapie.

Für Heilmittel wie z. B. Massagen oder Bäder hat der Patient 10 % der Kosten selbst zu tragen. Ab 1.7.97 erhöht sich der Anteil auf 15 %.

Versichert sind Hilfsmittel, soweit sie medizinisch notwendig und ärztlich verordnet sind, wie z. B. Hörgeräte, Kunstglieder, Bruchbänder, Sehhilfen etc.

Festbeträge, Bagatellhilfsmittel, Zuschüsse :

Gesundheits-Reformgesetz:

Hier sind Festbeträge vorgesehen.

Sogenannte "Bagatellhilfsmittel" wie Augenklappen, Batterien für Hörgeräte, Pflegemittel für Kontaktlinsen etc. sind von der Erstattung ausgeschlossen.

Für Brillenfassungen ist nur noch ein Zuschuss von 20 DM vorgesehen. Ein erneuter Anspruch entsteht erst, wenn sich die Sehstärke um mindestens 0,5 Dioptrien verändert hat. Dieselbe Voraussetzung gilt auch für Brillengläser, die dann wiederum nur bis zur Höhe des Festbetrages erstattet werden. Für Kontaktlinsen wird nur noch der Festbetrag einer vergleichbaren Brille bezahlt. Lediglich in zwingend medizinisch notwendigen Ausnahmefällen werden die Kosten für Kontaktlinsen übernommen.

Beitragsentlastungsgesetz:

Der Zuschuss von 20 DM für Brillenfassungen wird ab 1997 gestrichen.

2. GKV-Neuordnungsgesetz:

Die Versicherten haben zu den Kosten von Bandagen, Einlagen und Hilfsmitteln zur Kompressionstherapie eine Zuzahlung von 20% zu leisten.

Freie Wahl des Krankenhauses. Je nach Versicherungsschutz Unterbringung im Mehr-, Zwei- oder Einbettzimmer sowie privatärztliche Behandlung (einschließlich Chefarztbehandlung). Individuelle Besuchszeiten. Bezahlung der Krankenhaus-Rechnung direkt durch das PKV-Unternehmen. Krankenhaustagegeld anstelle nicht beanspruchter Wahlleistungen.

Behandlung in zugelassenem Krankenhaus, in das der Arzt einweist. Übernahme der Mehrkosten bei Wahl eines anderen Krankenhauses. Unterbringung im Mehrbettzimmer, nur bei medizinischer Notwendigkeit im Einbettzimmer. Selbstbeteiligung während der ersten 14 Tage. Behandlung durch die diensthabenden Ärzte. Allgemeine Besuchszeiten. Kein Krankenhaustagegeld.

Gesundheits-Reformgesetz:

Der Kassenarzt muss bei der Krankenhauseinweisung eine Krankenhaus-Preisvergleichsliste berücksichtigen. Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

Gesundheits-Strukturgesetz:

Seit 01.01.1994 beträgt die tägliche Selbstbeteiligung 12 DM in den alten Bundesländern bzw. 9 DM in den neuen Bundesländern für jeweils längstens 14 Tage pro Kalenderjahr bei Versicherten über 18 Jahre.

2. GKV-Neuordnungsgesetz:

Ab 1.7.97 wird die tägliche Selbstbeteiligung um 5 DM auf 17 DM in den alten und 14 DM in den neuen Bundesländern erhöht.

Privat:

Krankentagegeld bis zum Nettoeinkommen möglich. Zahlungsbeginn nach Bedarf vereinbar, für Arbeitnehmer frühestens nach Wegfall der Entgeltfortzahlung. Zahlungsdauer unbegrenzt. Endet, wenn Berufsunfähigkeit eintritt oder Altersruhegeld gezahlt wird.

Krankengeld: 70 % des Bruttoeinkommens bis zur Beitragsbemessungsgrenze, max. 90 % vom Nettoeinkommen - bei Arbeitnehmern abzüglich Beitragsanteil zur Renten-, Arbeitslosen- und Pflegepflichtversicherung. Zahlungsdauer wegen derselben Krankheit bis 78 Wochen innerhalb von 3 Jahren.

Prozentual, zusätzliche Höchstsummenbegrenzung möglich.

Festzuschüsse zu den Zahnersatzkosten. Nach dem 31.12.1978 geborene Personen erhalten Zahnersatz nur noch in Ausnahmefällen.

Gesundheits-Reformgesetz:

Der Zuschuss für Zahnersatz, d.h. für die Gesamtkosten von Zahnersatzhonorar und zahntechnischen Leistungen liegt zwischen 50 % und 60 % je nach Aufwendigkeit, aber beschränkt auf die kassenübliche Ausführung. Werden für die Zeit ab 01.01.1989 keine regelmäßigen zahnmedizinischen Vorsorgeuntersuchungen nachgewiesen, verringert sich der Zuschuss seit 01.01.1991 um 10 %.

Gesundheits-Strukturgesetz:

Für große Brücken zum Ersatz von mehr als 4 fehlenden Zähnen je Kiefer oder mehr als 3 fehlenden Zähnen im Seitenzahnbereich werden keinerlei Zuschüsse mehr gewährt. Bei allen anderen aus der Sicht der GKV zahnmedizinisch umstrittenen und unnötig aufwendigen prothetischen Leistungen werden (wie bisher) Zuschüsse auf der Kostenbasis einer fiktiv angesetzten kassenüblichen Versorgung gezahlt. Mehrkosten muss der Versicherte selbst bezahlen. Die Zuschusshöhe beläuft sich auf 50 % der Kosten für die kassenübliche Ausführung und erhöht sich bei regelmäßiger zahnmedizinischer Versorgung auf 60 %.

Beitragsentlastungsgesetz:

Nach dem 31.12.1978 geborene Versicherte erhalten Zahnersatz nur noch dann, wenn dieser aufgrund eines Unfalls oder einer schweren Erkrankung notwendig ist.

2. GKV-Neuordnungsgesetz:

Vor dem 1.1.1979 geborene Versicherte erhalten Leistungen für Zahnersatz nur noch als Festzuschuss, der an die Versicherten direkt gezahlt wird. Die Höhe des Festzuschusses basiert für zahnärztliche Leistungen auf 50 % des 1,7-fachen GOZ-Satzes in den alten Bundesländern bzw. 1,86-fachen GOZ-Satzes in den neuen Bundesländern sowie für zahntechnische Leistungen auf 50 % der durchschnittlichen Preise des Bundesleistungsverzeichnisses.

Bis 31.12.99 ist der Zahlungsanspruch des Zahnarztes bei kassenzahnärztlichen Versorgungsformen auf den 1,7-fachen Satz der GOZ (in den neuen Bundesländern 1,86-fachen GOZ-Satz) begrenzt.

Für eigene Bemühungen des Versicherten um Gesunderhaltung der Zähne bzw. für regelmäßige Zahnpflege erhöht sich der Festzuschuss um 20 %, bei regelmäßigen Zahnuntersuchungen in den letzten zehn Jahren um weitere 10%.

Als zusätzliche Klein-Lebensversicherung möglich.

Eintritt in die GKV nach dem 01.01.89: Kein Anspruch auf Sterbegeld.

Eintritt in die GKV vor dem 01.01.89: Anspruch auf Sterbegeld.

Sterbegeld GKV:

Gesundheits-Reformgesetz:

Personen, die erst nach dem 01.01.1989 in die GKV eingetreten sind, bekommen kein Sterbegeld mehr. Für Personen, die am 01.01.1989 bereits in der GKV versichert waren, bleibt ein einheitlicher Sterbegeldanspruch von 2.100 DM (Familienversicherte 1.050 DM) erhalten.

Erstattung der Kosten oder Zahlung eines Tagegeldes, je nach Versicherungsschutz.

Zahlung eines Zuschusses von 15 DM pro Tag für Unterbringung und Verpflegung. Übernahme der Behandlungs- und Arztkosten.

Unbegrenzte Geltung in Europa, meist 2 Monate im außereuropäischen Ausland (Verlängerung möglich), bei einigen Gesellschaften aber auch unbegrenzt möglich. Kosten des Rücktransportes versicherbar.

Geltung im Inland und Ländern mit Sozialversicherungsabkommen. Keine Erstattung der Kosten bei Behandlung in anderen Ländern (Ausnahmen) nur in Härtefällen, sonst private Zusatzversicherung notwendig. Keine Finanzierung des Rücktransportes.

Faktoren der Beitragsberechnung: Alter bei Abschluss des Versicherungsvertrages, Geschlecht, gewählter Versicherungsschutz, Gesundheitszustand zu Beginn. Keine Beitragserhöhung wegen Älterwerdens, Krankheiten oder steigenden Einkommens, wohl aber zur Deckung eines evtl. Leistungs-Mehrbedarfs.

Bei Arbeitsunfähigkeit: Weiterzahlung des Beitrages aus dem entsprechend hoch gewählten Krankentagegeld.

Beitragsersparnis durch Wahl eines Tarifes mit Selbstbeteiligung bzw. Wechsel auf Tarife mit niedrigeren Leistungen.

Beitragszuschüsse: an Arbeitnehmer durch den Arbeitgeber, an Rentner durch den Träger der gesetzlichen Rentenversicherung.

Faktoren der Beitragsberechnung: Höhe des persönlichen Einkommens eines jeden Mitgliedes bis zur Beitragsbemessungsgrenze, kassenspezifischer Beitragssatz, keine Berücksichtigung des Familienstandes. Freiwillig versicherte Selbständige haben grundsätzlich den Höchstbeitrag zu entrichten. Freiwillig versicherte Rentner haben aus allen Einkünften (bis zur Beitragsbemessungsgrenze) den vollen Beitrag zu zahlen.

Erhöhungen: sofort bei Einkommensanstieg oder Anhebung des Beitragsprozentsatzes, jährlich bei der Steigerung der Beitragsbemessungsgrenze.

Bei Arbeitsunfähigkeit: keine Beitragszahlung zur Krankenversicherung.

Beitragszuschüsse: wie bei Privatversicherten.

Durch den Versicherten: spätestens drei Monate vor Ablauf des Versicherungsjahres. Außerordentliches Kündigungsrecht z.B. bei Eintritt der Versicherungspflicht oder Erhöhung der Beiträge.

Durch PKV-Unternehmen: bei Vollversicherung Verzicht auf das ordentliche Kündigungsrecht. Außerordentliches Kündigungs- oder Rücktrittsrecht z.B. bei Zahlungsverzug oder Verletzung der Anzeigepflicht.

Die freiwillige Mitgliedschaft in der GKV endet mit Ablauf des übernächsten Kalendermonats, gerechnet von dem Monat an, in dem das Mitglied den Austritt erklärt.

Allgemein: Erlöschen der freiwilligen Mitgliedschaft bei zweimonatiger Nichtzahlung der Beiträge. Bei einer Beitragserhöhung besteht ein Sonderkündigungsrecht.

Aushändigung der Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB), des Tarifes mit Tarifbedingungen, ggf. der Satzung und eines Informationsblattes spätestens mit dem Versicherungsschein. Bekanntgabe von Beitrags- und sonstige Vertragsänderungen individuell durch Nachtrag zum Versicherungsschein oder allgemeine Information an alle Versicherte.

Unterschiedliche Praxis, ob und welche Unterlagen ausgehändigt werden.

Möglichkeit zur Kenntnisnahme von Beitragsänderungen: Lohn- und Gehaltsabrechnung des Arbeitgebers.

Ab 1.7.97 unterrichten die Vertragsärzte und Vertragszahnärzte innerhalb von 4 Wochen nach Ablauf des Quartals, in dem die Leistungen in Anspruch genommen worden sind, die Versicherten schriftlich über die zu Lasten der GKV abgerechneten Leistungen.

Aktiengesellschaften oder Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit. Mitgliedschaft und Leistungen basieren auf freiwilligen Vereinbarungen.

Körperschaften des öffentlichen Rechts. Mitgliedschaft und Leistungen sind durch Gesetz geregelt.